Ciclo de talleres de ‘La Mutual’
Presentación del manual para la gestión del riesgo-médico legal. Agosto 2007 Por Dr. Rafael Acevedo, abogado, y Dr. Juan Barbarelli, médico legista.
La Mutual.
Durante el mes de junio los Dres. Rafael Acevedo, abogado Coordinador Legal y Técnico, y Juan Barbarelli, médico legista Coordinador del Área Médica de La Mutual, impartieron diversos Seminarios Talleres, en el marco del Ciclo que anualmente lleva a cabo la entidad para todas sus clínicas, sanatorios y profesionales asociados, habiendo en esta oportunidad abierto sus puertas a toda la comunidad médica. Los mismos tuvieron lugar en La Plata, Santiago del Estero y Tucumán, y en lo que resta del año se llevarán a cabo similares actividades en otras provincias y distritos de nuestro país.
El foco de atención de cada Seminario Taller ha sido la presentación de los objetivos y contenidos que componen el MANUAL DE PROCEDIMIENTOS PARA LA GESTION DEL RIESGO MEDICO-LEGAL que recientemente ha editado La Mutual para todos sus socios, el que constituye una valiosa herramienta con la que cuenta cada institución para la adecuada atención de los diversos factores de riesgo que la actividad médico asistencial involucra. APM tuvo ocasión de concurrir al Seminario Taller desarrollado en La Plata, en la sede de Fecliba. A continuación destacamos algunos de los conceptos vertidos por ambos profesionales, los que merecieron diversas consultas y reflexiones de los concurrentes, lo que dio marco a una jornada muy participativa.
Exposición a cargo del Dr. Rafael Acevedo
El Dr. Acevedo paso revista por algunos de los instrumentos que conforman el Manual, explicando la importancia de su adecuada utilización, como así también profundizó algunos de los contenidos del trabajo.
Gran interés despertó el análisis de los diversos inconvenientes que frecuentemente se generan en torno a derivaciones y traslados de pacientes, “en ocasiones fuertemente condicionados por decisiones u omisiones de personas ajenas a la institución (obra social, empresa a cargo del traslado, etc)” indicó. El Dr. Acevedo se permitió dar algunos consejos acerca de cómo registrar y manejarse adecuadamente ante cada tipo de situación, incluido aquellos supuestos en los que el paciente es traído por el servicio de ambulancia a un establecimiento que en ese momento carece de cama para su internación y tratamiento. Al mismo tiempo explicó los diversos modelos que componen el Manual, referidos a rechazo del paciente a que se practique su traslado, el traslado a cargo de terceros ajenos a la institución, y la externación unilateral (sin indicación médica) del paciente. Dedicó un pasaje también a distinguir lo que conocemos como consentimiento informado respecto del llamado consentimiento general de internación, destacando que la instrumentación de este último no suple adecuadamente la obligación de informar del médico, y de allí que el Manual contenga diversas alternativas de sendos instrumentos, distinguiendo también, en lo que al consentimiento de internación concierne, aquel que se suscribe con pacientes que van a ser tratados por médicos externos o servicios de terceros, respecto de aquellos casos donde estos sujetos integran el staff de la institución, como así también se refirió a “la cláusula complementaria que debería tener todo instrumento de este tipo, cuando el establecimiento actúa como prestador de una obra social, pero no en todos los niveles de atención médica, quedando excluidas del contrato prestacional las prestaciones propias del tercer nivel de complejidad”.
Uno de los modelos de consentimiento informado que mereció algunos minutos de preguntas y respuestas fue el referido a
la ligadura de trompas y vasectomía, prácticas que la Ley 26.130 regula
especialmente, remarcando el Dr. Acevedo que las mismas “están permitidas -sin autorización judicial- para toda persona capaz y mayor de edad que lo requiera formalmente, siendo requisito no solo que se otorgue el debido consentimiento informado, sino también que se deje constancia en la historia clínica de haber proporcionado en forma previa la información correspondiente, extremo este último en el que muchas instituciones no
reparan”. Cerrando este tema concluyó: “En definitiva, el Consentimiento General de Internación es un documento que suscribe el paciente ante la Administración del establecimiento asistencial, por el cual presta conformidad a internarse, y a que sea dicha institución la que le preste los servicios de quirófano, enfermería, atención médica de urgencia y de UTI, medicamentos, diagnóstico por imágenes, alojamiento, nutrición, y laboratorio, que la atención médica por la cual se interna pueda involucar. Por el contrario, el Consentimiento Informado instrumenta el cumplimiento del deber de información que el médico tiene para con el paciente, y el consentimiento que éste último debe prestar ante la indicación de una cirugía, practica invasiva o peligrosa que sea necesario realizarle. Es el médico quien informa las razones del procedimiento a realizar, los objetivos que se persiguen, y las eventuales complicaciones que el mismo puede acarrear. Y es ante el médico que el paciente, una vez conformada su voluntad, presta su consentimiento escrito a la práctica informada, aceptando los riesgos que la misma supone, todo lo cual naturalmente debe ocurrir tiempo antes de concurrir el paciente al establecimiento para internarse”.
Capítulo aparte mereció el tratamiento de la importancia de la historia clínica. “La buena praxis comienza por una adecuada relación médico paciente, y una correcta historia clínica”, comenzó diciendo, al tiempo que indicó que “cada vez con mayor frecuencia las demandas hacen especial hincapié en deficiencias de la historia clínica, y aunque tales incumplimientos muchas veces nada tienen que ver con la praxis médica sometida a análisis, igualmente sí constituyen factores que desmejoran la posición del médico y ‘mal predisponen’ al perito y al juez al momento de valorar toda la atención prestada”.
Desde su experiencia, el Dr. Acevedo enunció los errores de registro que mas comúnmente se aprecian en las historias clínicas: “no se especifica el horario de la evolución, se saltean días de evolución, no concuerdan los datos del medico con la hoja de enfermería, se solicita interconsulta con especialidad, y nunca se realiza, no se transcriben laboratorios y/o resultados de estudios en la evolución, se solicitan estudios y nunca se realizan, no se especifican las condiciones de ingreso o egreso del paciente en una derivación o alta sanatorial, no se especifican las indicaciones dadas al paciente al alta y nuevo control posterior, no se confecciona epicrisis, se enmienda mal, etc”.
Al mismo tiempo remarcó la importancia de proceder adecuadamente cuando un funcionario judicial, o el paciente o su familiar, solicitan se le entregue la historia clínica, oportunidad en la cual “no deben soslayarse una serie de pasos y requisitos referidos tanto a las condiciones de entrega, como a las personas legitimadas para solicitar la historia clínica, al tiempo que resulta también significativo de cara a un eventual reclamo que la clínica repare en la importancia de preservar de alguna forma aquellos estudios diagnósticos imposibles de fotocopiar, como el caso de las radiografías, de las que aconsejamos tomar una foto digital de las mas importantes”.
Exposición a cargo del Dr. Juan Barbarelli
El Dr. Barbarelli tuvo a cargo la presentación de los aspectos estrictamente médicos del contenido del Manual sobre la prevención del riesgo. Entre los puntos más salientes insistió en la obligatoriedad del uso del consentimiento informado en todos los procedimientos invasivos, remarcando que el mismo, junto con la historia clínica, serán los elementos que eventualmente le brindarán al profesional y a la institución un mejor posicionamiento ante un eventual juicio por responsabilidad médica.
Para desarrollar el tema comenzó enumerando los errores más comunes que se producen en la puesta en práctica de los mismos: “Hay casos en los que el paciente firma el consentimiento, pero no figura el procedimiento a realizar, ni la fecha o el médico actuante. También es frecuente que se crea que al haber firmado el consentimiento general de internación al ingreso alcanza, porque muchas veces figura un párrafo que hace mención a los riesgos del procedimiento a realizar. Pero está claro que son dos cosas diferentes. Otro hecho común es hacerlo firmar por un hijo manifestando que su padre, que está por ser operado, no ve nada o casi no puede escribir; y tiempo después, cuando nos llega la demanda por alguna complicación presentada en el procedimiento, ese mismo viejito casi inválido, resulta ser que estaba lúcido, y que no se le explicó las posibles complicaciones del procedimiento”.
Siguiendo con esta línea, agregó: “Existe múltiples errores, pero uno que estamos viendo últimamente es que en las cirugías programadas se le hace firmar el consentimiento informado a todos los pacientes que el cirujano vio en consultorio, en la visita previa al acto quirúrgico, y se deja que el resto lo complete un administrativo.” Y para ejemplificar el riesgo de lo expuesto comentó: “Hubo un caso en donde a una paciente que reclamó por una complicación de una histerectomía, figuraba que había consentido realizarse una prostatectomía”.
En una segunda etapa, el Dr. Barbarelli se explayó respecto al adecuado manejo de la historia clínica, tanto de consultorios externos, de internación y libro de guardia; destacando sobre el último: “En la práctica se observan varios problemas con los libros de guardia, en ellos se escribe poco, a veces por falta de espacio o por falta de tiempo. Pero siempre hay que registrar el motivo de la consulta, los estudios solicitados, el examen físico, el tratamiento realizado y el destino del paciente. Esto último es muy importante porque hay muchos reclamos en los que los actores manifiestan que no le informaron que debía regresar a la consulta o ir a controlarse por consultorios externos”.
Otro de los aspectos relevantes de la exposición del Dr. Barbarelli fue el ítem destinado a tratar cómo proceder correctamente al momento de realizar la derivación al ingreso y egreso de pacientes al establecimiento asistencial’, lo cual –según su experiencia- genera o motiva dificultades para enfrentar la defensa en los juicios. Para ello, agregó a lo ya expuesto por el Dr. Acevedo: “Muchos pacientes ingresan derivados de otro centro, pero al llegar no hay cama para internarlo, entonces se lo deja en una camilla, o en un pasillo durante horas. Esto en principio no tiene por qué generar un problema, lo que sí va a traer es un dolor de cabeza si nosotros no podemos demostrar que en esas horas durante las que estuvo esperando en la camilla no se lo evaluó o controló, y lo que es peor, que no existe ningún registro al respecto. Así ocurre que el paciente unas horas después termina siendo derivado a otro establecimiento asistencial, pero llega en un estado mucho peor al que había ingresado al nuestro”. Para contrarrestar el mencionado factor de riesgo, destacó la puesta en práctica de las siguientes medidas preventivas: a) evolucionar al paciente hasta que se efectivice la derivación o se consiga cama en nuestra institución; b) consignar el estado del paciente cada vez que se lo controla -no solo hay que escribir que se intenta la derivación-; c) tratar de derivar a través de la obra social o al hospital público de la zona; d) registrar cuál es el estado del paciente cuando sale de la institución; e) consignar a qué institución fue derivado y el nombre del médico que lo recibió; f) si el paciente estuvo más de 2 horas, contar con una historia clínica de internación transitoria de 1 o 2 hojas -este documento se debería implementar no solamente en estos casos, sino en todos los pacientes que permanezcan en observación en la guardia por más de 2 horas-; entre los principales.
Antes de concluir su parte, Barbarelli destacó: “Observarán ustedes en el Manual que decidimos aumentar la cantidad de eventos adversos que deben denunciarse preventivamente en forma obligatoria. Y la razón de ello es que en muchos casos, las clínicas no denuncian algunas situaciones porque se actuó correctamente y la relación con el paciente y los familiares fue buena. Sin embargo,
hay que recordar que cuando el daño es grande, aunque no haya culpa, la mayoría de los casos terminan en juicio. Los ejemplos más frecuentes son aquellos que terminan en una parálisis cerebral o una histerectomía en jóvenes con atonía uterina. Por ello, la detección de los mismos junto con la implementación correcta de todo lo antes explicado -y detallado en el Manual-, permiten la prevención de estos eventos adversos, sin olvidar que es fundamental mantener una buena relación médico-paciente”.
