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Prevención de Riesgos y Reclamos en Cirugía Plástica Entrevista al Dr. Patricio Jacovella. Doctor en Medicina de la Universidad de Buenos Aires. Especialista Universitario en Cirugía Plástica. Jefe de Cirugía Plástica del Hospital de Clínicas José de San Martín y Director de la carrera de Médico Especialista en esta sede. Miembro de la Comisión Directiva de la Sociedad de Cirugía Plástica de Buenos Aires. - Para comenzar, ¿cuál es la experiencia desde el punto de vista de la formación de médicos en la especialidad? Es interesante hacer hincapié en que cirugía plástica se estudia después de una residencia completa en cirugía general. El cirujano que se inicia en esta especialidad ya cuenta con cuatro años de experiencia y realiza con dedicación exclusiva 3 años de práctica en el hospital, con base teórica de apoyo, donde además de ver pacientes de primera vez y ulteriores, y salas de internación; también ayuda a operar y opera, siempre con un instructor, en operaciones de complejidad creciente. Además, asiste a diferentes congresos, uno por año es obligatorio, y tiene casi la obligación de presentar un artículo científico en esos congresos y estar permanentemente actualizado. El sistema de enseñanza incluye: los pacientes de primera vez son vistos en consultorio, luego en un ateneo médico donde mediante fotografías se presenta el caso y se decide, consensuadamente, la técnica que se va a utilizar. Muchas veces rechazando pacientes cuando a nuestro juicio esas personas no comprenden el alcance de una cirugía estética o tienen ideas demasiados irreales con respecto a que la cirugía estética les va a dar un cambio en la vida. Por supuesto que ayuda, pero si no está previamente preparado para un cambio mental, la cirugía estética es simplemente un adorno. Dentro de esto, como en toda actividad humana, puede haber prácticas que son inadecuadas; o que siendo adecuadas no se obtiene el resultado habitual. Por eso, más que hablar de “mala praxis”, yo hablo de “práctica médica inadecuada”. El término no es mío, pero lo considero muy acertado porque las cosas se tratan de hacer bien. Muchas veces se hacen intervenciones quirúrgicas o procedimientos invasivos (toxina botulínica, rellenos inyectables) y por diversas razones el cuerpo humano no reacciona como uno quiere. A veces la cirugía puede tener resultados no esperados. En cirugía estética se habla de obligación de resultados, cuando en realidad por lo general en medicina se habla de obligación de medios. No obstante, la reciente jurisprudencia y doctrina, ha empezado a hablar de obligación de resultados o de medios aumentados. Hay varios fallos en los que dice que el médico ha tenido la mejor intención y que por razones diversas apareció una complicación. - ¿Se trata de complicaciones propias de la práctica realizada? Se trata de complicaciones posibles dentro de una cirugía. ¿Quién tiene complicaciones? Nadie quiere tenerlas, pero el que no las tiene es porque no ha operado suficientemente como para no tenerlas… Es decir, una infección puede aparecer habiéndose previsto todo. - ¿Qué implica “habiendo previsto todo? Siempre digo: si tenemos un muy buen diálogo con el paciente, con una entrevista personal de 45 minutos / 1 hora en su primera vez. Si se realiza una buena revisación y se mantiene una buena conversación sobre cuáles son los deseos de esa persona y los alcances de la cirugía y lo que el profesional puedo ofrecerle. Si el paciente firma su consentimiento informado como voluntad jurídica. Si se toman las fotografías previas y se realiza la intervención en un lugar apropiado según el nivel de complejidad (una cirugía es en quirófano y el quirófano es en un sanatorio u hospital). Si se utilizan productos externos (implantes mamarios, glúteos, inyectables, etc.) autorizados por la ANMAT. Si hacemos todo esto se reduce la probabilidad estadística de riesgos. - ¿Es obligatorio ser especialista en cirugía plástica? La ley 17.132 no obliga a ser especialista. Pero, por ejemplo, qué ventaja tengo yo: me puedo anunciar como especialista. Pero quienes no lo son pueden poner las palabras “cirugía estética” y con esto no están diciendo que son especialistas. Hecha la ley, hecha la trampa… Desde la Universidad de Buenos Aires y las sociedades de cirugía plástica, de Buenos Aires y del interior del país, promovemos que salga una ley con la obligación de ser especialista. También es una responsabilidad del público, de los pacientes, buscar que el cirujano esté certificado y que sea especialista en cirugía plástica. - ¿Son habituales las demandas en donde se vea involucrada la especialidad? Las demandas existen en el fuero civil y en el fuero penal. En fuero civil con fin resarcitorio: resarcir al presunto damnificado por el daño provocado (daño también presunto). En el fuero penal tienen un fin punitivo. Lo que sucede es que los abogados saben mucho de derecho pero también de medicina. Y los médicos sabemos un poco de medicina y habitualmente nada de derecho… - Algunos ejemplos en su experiencia como perito… El termino mala praxis está definido como un daño y una relación causal entre el acto médico y el resultado. Esto lo decide el juzgado y por eso yo hablo antes de “presunta práctica médica inadecuada o con resultado inadecuado”. Ahora bien, ¿qué pasa? Muchas veces hay cosas que se omiten. En un caso donde yo he sido perito, con resultado muy bueno y hasta excelente, la paciente de 70 años, profesora de salsa, se quejó porque le había quedado una cicatriz visible en el abdomen y nadie le dijo que le iba a quedar una cicatriz. En ese caso, el juez falló, con la pericia oficial, que no había habido lesión, por lo tanto no existía mala praxis, pero obligó al demandado, con costas a su entera satisfacción, por no haber realizado el consentimiento informado, o sea, haber omito el deber de informar e instrumentarlo correctamente. - Usted mencionaba que lo ideal sería que el paciente busque un profesional certificado, que tenga la especialidad, etc. ¿Pero la gente tiene conocimiento de esto? En Argentina no. En Estados Unidos lo primero que uno ve es si el profesional está certificado. Pero acá gusta mucho la publicidad, lo mediático, están los cirujanos de “los famosos” y no los cirujanos “famosos” que tienen cursos, premios… Por lo general la gente va a atenderse con aquel que le parece más atractivo. El marketing es totalmente lícito, pero hay profesionales que están más tiempo en la televisión que en un quirófano. En segundo lugar, otras profesiones ya han comenzado a hacer cirugías, incluso no siendo médicos, lo que implica un ejercicio ilegal de la medicina. Y también es cierto que hay profesionales médicos que han sufrido varias demandas y sin embargo tienen el consultorio lleno. - ¿Han aumentado las demandas? ¿Por qué? La primera causa es por lo que el Lic. Jorge Antognazza decía en su libro “Qué hacer con la vida” sobre el “sistema interno de creencias” y “de verdades absolutas”: están los narcisistas, el deseo del otro, el deseo de parecer más joven, etc. Y cuando las personas no consiguen eso que desean con la cirugía plástica viene la insatisfacción. Los arquetipos, prototipos, “quiero parecerme a fulano de tal”, yo los leo como “quiero ser fulano de tal y tener la fama de fulano de tal”. Aquí la primera causa: qué quiero ser. La segunda es el conocimiento del derecho que tienen las pacientes. En tercer lugar, el abogado conoce mucho y además es su trabajo. Pero si los médicos hacemos las cosas bien, el demandante va a tener que demostrar que hicimos las cosas mal. Y en esto es muy importante la documentación. Si la historia clínica está completa, si tiene parte quirúrgico, consentimiento, fotografías y el alta; como médico tengo capacidad de producir mi propio elemento de prueba. Lo que a veces me pregunto es por qué si los médicos tenemos la posibilidad de ejercer ese derecho, no lo hacemos bien. En este momento, en la teoría de las cargas dinámicas de la prueba se dice que la parte que está en mejores condiciones es la que tiene que proveer; y es el médico el que está en mejores condiciones de proveer la prueba. Después está el hecho fortuito, lo que no se pudo prever o aun previéndolo no se pudo evitar. Y también hay colegas que se arriesgan demasiado, operan en un lugar no adecuado a la complejidad del caso, y muchas veces “lo barato sale caro”. - ¿Las fotografías son siempre necesarias en la historia clínica? Para mí es parte de la historia clínica siempre y en el consentimiento figura que yo me comprometo a no divulgarlas, salvo que exista alguna causa judicial que me obligue. Si yo quiero publicarlas en mi sitio de internet, tengo la obligación de pedir un permiso especial. - ¿Cuáles son las complicaciones más frecuentes en la especialidad? - Usar productos no autorizados: en la cara, el ácido hialurónico es un material inyectable autorizado. Las siliconas líquidas están prohibidas. - Contractura capsular (cuando se endurece la mama, donde puede haber una infección o un hematoma) y en el caso de que haya que sacar los implantes hay que colocar implantes nuevos. - En ocasiones, para reducir costos, no se interna cuando la operación merece 24 hs. de internación. Ha pasado que luego de 7 horas de cirugía, una paciente se fue, sin acompañamiento cuando debía estar acompañada, se cayó y tuvo una fractura de cráneo. Después hay complicaciones por hecho fortuito, aún habiendo utilizando materiales apropiados, trabajando siendo especialista, con condiciones de salubridad, con un quirófano habilitado y acreditado de acuerdo a las condiciones de complejidad. Los buenos anestesiólogos tampoco hacen una anestesia donde no corresponde. En el caso de los ayudantes, en lo posible deben ser especialistas, porque el cirujano se puede sentir mal o tener necesidad de plantear una duda intraoperatoria. Las operaciones están planificadas y si el paciente no está en condiciones (físicas y psíquicas) óptimas conviene no operar. - Cuando surgen quejas o reclamos, ¿prosperan a juicio o son arreglados en instancias prejudiciales? Primero viene motivo de queja y a veces se hace una mediación privada. Si hay una demanda en lo civil está cubierta, de acuerdo a la suma asegurada, por las empresas de seguros. El problema es el fuero penal. A veces, hasta que no termine la demanda penal, la civil no dicta sentencia, y es común que en algunos casos se haga la demanda penal. Esto se da no cuando el resultado no es aceptado sino cuando hay alguna complicación. Hay complicaciones que han derivado en demanda penal y que realmente fueron lo que motivó la demanda civil. También es cierto que demandan en ambos fueros para que tenga más fuerza. Pero por lo general primero es la mediación privada o extrajudicial, después la mediación judicial y a veces la instancia penal. - ¿Y son habitualmente consultados por la justicia en los casos en los que está involucrada la especialidad? En la AMA hay una lista de peritos por sociedad. Por lo general los juzgados primero piden a las universidades; y en segundo lugar a las sociedades científicas. Además la sociedad de cirugía plástica ha enviado la lista de miembros titulares que quieren/pueden ser peritos. - ¿La SCPBA destina espacio a la prevención y gestión del riesgo médico-legal? Este año, la SCPBA creó el Departamento Médico-Legal y Prevención, que brinda charlas, atendiendo consultas previas antes que entre el litigio, y luego la consulta de segunda opinión, que consiste en llamar a 3 miembros de la sociedad para que vean y dejen en la HC plasmada su opinión. La sociedad tiene como función prevenir y asesorar. Por Graciana Castelli para APM |
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