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La Internación Domiciliaria es una modalidad de atención que ha crecido exponencialmente en los últimos 20 años, y brinda una alternativa de cuidados que en muchos casos evita la institucionalización prolongada -a veces indefinida- de un paciente y su entorno.
Para hablar sobre los riesgos y beneficios de la prestación de este tipo de servicios nos acercamos a la Cámara Argentina de Empresas de Internación Domiciliaria (CADEID), donde fuimos recibidos por su Presidenta, Adriana Figueras, y su Secretario, Héctor Osvaldo Apogliessi.



- ¿Cuáles son las principales actividades que lleva adelante hoy CADEID?
Figueras: CADEI es una cámara nacional con asociados en todo el país. Se conformó hace 20 años cuando la actividad recién empezaba y no tenía siquiera un marco normativo. De hecho, el único marco reglamentario es la Resolución 704/2000 a nivel Nación, impulsada por esta Cámara. Hace 25 años se trataba de una actividad en donde cualquiera conformaba una empresa y empezaba a trabajar sin ningún tipo de regulación sanitaria. Lo que nosotros hicimos fue trabajar con el ministerio de Salud y se llegó al dictado de esta resolución, que es la que marca las condiciones de habilitación y funcionamiento de los establecimientos de internación domiciliaria. Muchos ministerios provinciales desarrollaron su propia normativa, en general al amparo de esta resolución, y otros adhirieron a la normativa de Nación. Actualmente nuestra cámara está abriendo sedes en el interior del país para abordar las problemáticas locales de manera más directa.

- ¿Y qué diferencias observan a nivel regional en la actividad?
Apogliessi: Lo que notamos es que la internación domiciliaria se ha desarrollado en casi todo el país con características distintas. No olvidemos que Capital y el Conurbano son centros con mucha gente. Pero en el interior hay empresas que en algunos casos se extienden más allá de las capitales provinciales y ahí surgen problemas por la distancia, como dificultad en el abastecimiento de insumos o la oxigenoterapia a pacientes que están alejados. Esto fue lo que nos llevó al armado de delegaciones para tratar de llevar adelante una tarea bien federal y unificar, aportar, todo lo necesario para que la actividad se pueda desarrollar bien.
Figueras: Hay algunas situaciones básicas que ponemos como condiciones de ingreso indispensables. No todos los domicilios son aptos para recibir un programa de cuidados domiciliarios. El acceso a la electricidad, al agua segura y a una red cloacal razonable, son cuestiones básicas. Muchas veces, en regiones aisladas no solamente es difícil la logística para llegar al domicilio, sino que tampoco se verifican condiciones de seguridad para el propio paciente. El ejercicio de la asistencia en salud requiere de ciertas condiciones socio-ambientales.

- ¿Cuáles son los beneficios de la Internación Domiciliaria, sobre todo para el paciente, teniendo en cuenta la expansión que ha tenido en estos años?
Apogliessi: La internación domiciliaria no viene a ocupar el lugar de ningún otro sector de la salud. Es una modalidad que tiene su propio espacio, donde es muy importante la acción de la familia, porque es parte del equipo de salud.
En sus orígenes comenzó siendo una prestación de muy poca complejidad y con el transcurso del tiempo hemos llegado a tener personas internadas en su domicilio con patologías muy complicadas: pacientes con respirador, oxigeno-dependientes, etc. Pensemos que tal vez cuando hablamos de alta complejidad se trata de pacientes con parálisis cerebral, donde si ese paciente es institucionalizado, la familia debería estar al servicio del paciente y de la institución. Por eso uno de los beneficios es reinsertar al paciente y a la familia, permitirles estar en su lugar y adecuarse a las posibilidades de vida de cada paciente.
Otras de las características es que cumple un rol muy importante en la prevención de infecciones intrahospitalarias. Hoy en día, por más que las instituciones trabajan para evitarlo, muchas veces son foco de infecciones porque en ellas circulan bacterias más resistentes de las que hay en un domicilio. Esto hace que se trate de desinstitucionalizar al paciente lo antes posible para evitar el riesgo. Un paciente en su casa tiene menos posibilidad de infectarse que en una institución.

Figueras: Esto es muy importante porque la amenaza de lo infectológico es algo complejo en el futuro de la medicina. Se ve como un riesgo enorme, los antibióticos se han tornado resistentes. En este sentido la internación domiciliaria presenta una alternativa de protección.

Apogliessi: En una época hablábamos de los costos como otra de las ventajas. Pero nosotros hacemos foco en que se trata de una alternativa distinta, donde a veces los costos son altos también.

Figueras: A esta altura se trata de un nivel asistencial diferente, que muchas veces continúa la recuperación que el paciente empieza en la institución. Hay dos situaciones claras: una es cuando se envía al paciente a su casa para que complete su recuperación en domicilio, a lo mejor recibiendo un antibiótico o la curación de una herida postoperatoria. Pero también hoy tenemos equipos domiciliarios, que tienen un volumen mínimo y de manejo muy amigable, que permiten la puesta en domicilio de pacientes de alta complejidad, de terapia intensiva.

- ¿Y qué pasa con el recurso humano? ¿Hay profesionales capacitados en este sentido?
Figueras: Como es sabido, en Argentina faltan enfermeros de manera desesperante. Hace 15 años atrás se abrieron cantidad de carreras de enfermerías, pero la verdad es que desgraciadamente es una actividad que está mal paga y que muchas veces se la precariza respecto de su sistema de contratación.
En cuanto a la enfermería en internación domiciliaria, hay un enorme bache de formación respecto del profesional que debe manejarse en el domicilio. El enfermero viene con una formación de base, pero una cosa es asistir a un paciente en una institución, donde se está acompañado y sostenido por un montón de profesionales; y otra es la soledad del domicilio donde se necesita no solo al profesional capacitado sino al profesional anímicamente estable para poder afrontar una situación de riesgo. Realmente es un recurso que necesita mucho más aplomo y presencia frente a una situación de emergencia. Y en la formación específica, la verdad es que solo las empresas formamos al respecto. CADEID está trabajando fuertemente en la capacitación de recursos para sus socios. Pero no existe en la carrera de enfermería el dictado de incumbencias relativas a la internación domiciliaria. No se habla ni de los aspectos legales, psicológicos, prevención de accidentes, manejo nutricional en domicilio, etc.
Los cuidados domiciliarios son un sistema asistencial, que tiene como centro al paciente, a los recursos profesionales que están en el domicilio y a la familia.

- ¿Quién se ocupa de la capacitación de la familia?
Figueras: La empresa tiene la responsabilidad de hacerlo. En términos generales, se visita a la familia antes de implementar el servicio, se le explica qué implica la internación domiciliaria, cuáles son los alcances y la participación de cada uno.

- Principales cuestiones a tener en cuenta para evitar riesgos en una internación domiciliaria…
Apogliessi: Es muy importante todo lo relativo a la externación del paciente. Sea cual sea su patología tiene que estar clínicamente estable. El paciente debe ser externado en un momento oportuno. Por eso es fundamental informarle a la familia de qué se trata la internación domiciliaria y dejar en claro que siempre tiene que haber alguien a cargo, que son responsables del paciente.

- Hay muchos pacientes que son externados pero que viven solos…
Apogliessi: Por eso es necesario saber en qué situación se encuentra el paciente para poder dar las respuestas adecuadas. No es lo mismo un paciente que tiene un familiar a cargo, pero ese familiar no vive con él, como sucede muchas veces con los pacientes añosos. En este caso se deben tomar los recaudos para que el paciente no se reinterne por cualquier cosa y fracase la internación porque fue mal externado.

- ¿Y qué pasa o cómo se articula el trabajo cuando el paciente externado está acompañado de un cuidador en vez de un familiar?
Figueras: Hay pacientes que viven solos y ahí juega el estado en el que se encuentran. Algunos deambulan y aunque reciban un servicio de cuidados domiciliarios están en condiciones y tienen cierta autonomía. Distinto es el paciente que está en una cama conectado a un respirador, donde necesariamente la enfermera se ocupa de asistirlo y una persona de la familia está a cargo del domicilio. Porque en una situación de riesgo, si el paciente entra en paro, el enfermero se ocupa de atender al paciente y debe haber un familiar que llame a la emergencia médica. Esa es la causa por la que en situaciones de pacientes críticos es necesario que la familia tenga presencia. También se dan servicios mixtos, donde la familia contrata una parte de la asistencia, a un cuidador, y el resto lo pone la obra social.

- ¿Son frecuentes los reclamos por responsabilidad profesional en el ámbito de la internación domiciliaria?
Figuras: Estamos desarrollando con las compañías de seguros un cálculo actuarial especial para la actividad porque la realidad es que hasta ahora ha sido medida por el riesgo de las clínicas y sanatorios. Somos evaluados con una vara que no tiene que ver con los parámetros específicos de esta actividad.
En los 20 años que tiene nuestra cámara, con lo que hemos podido chequear con los socios, solo hemos registrado un caso. Hay una sola empresa, que trabaja con pacientes en estado terminal, que comentó que tuvo un reclamo alguna vez. Pensemos que la internación domiciliaria asiste a pacientes en un estadio de estabilidad clínica. Si el paciente no está clínicamente estable el sanatorio no le da el alta. Y cuando los parámetros de estabilidad clínica entran en riesgo, el paciente se reinterna. Esto quiere decir que en general asistimos la enfermedad del paciente en un estadio de estabilidad, o bien en un estadio final, donde se sabe cuál va a ser el desenlace.

Apogliessi: Mucho de lo que escuchamos tiene que ver con reclamos en donde en realidad se reclama a la clínica por alguna situación anterior. Hay empresas que son consultadas sobre cuándo empezaron a atender al paciente, y se les solicita la historia clínica simplemente para comprobar cómo se produjo el alta de ese paciente, donde lo que se objeta es otra cosa.

Figueras: La mayor cantidad de reclamos que se escuchan asociados a la internación domiciliaria no tiene que ver con el ejercicio profesional sino más bien con temas de cobertura (la enfermera dijo que iba a venir a tal hora y vino más tarde o no vino, etc.)
La experiencia de estos 20 años de interacción con muchísimas empresas no demuestra que haya reclamos.

Apogliessi: Prácticamente no existen. El servicio de internación domiciliaria es un servicio programado y por eso muchas veces los reclamos tienen que ver con otras cuestiones. A veces es más difícil atender a un paciente en Capital que en provincia por los problemas que hay para trasladarse…

Figueras: Si hay algún tipo de reclamo está más ligado a la calidad que a la praxis médica. Creemos que el trabajo en conjunto, capacitando a los recursos, informar y contener a la familia y al paciente, al domicilio como sistema, son los ángulos desde los que hay que trabajar.

Por Graciana Castelli para APM




 

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