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¿Por qué los médicos tratan en exceso? Por Mara Gordon, médica familiar y miembro de la Escuela de Medicina de la Universidad de Georgetown en Estados Unidos. Cuando la médica de familia Jenna Fox firmó una beca de obstetricia avanzada de un año después de su residencia para aprender a dar a luz, supo que tendría que practicar tantas cesáreas como fuera posible. El problema era que ella también sabía que las cesáreas no siempre son buenas para los pacientes. Muchos expertos en salud de las mujeres sostienen que a menudo son innecesarias y aumentan los riesgos de salud para la madre y el bebé. Los médicos están trabajando para disminuir las altas tasas de cesárea en los hospitales de todo el país. Fox y sus colegas en el piso de parto en la Universidad de Rochester se esfuerzan por prevenirlas, especialmente cuando una mujer necesita una para su primer bebé. “Quiero evitar las cesáreas primarias. Pero también en este año de mi vida quiero todas las cesáreas del mundo”, dice Fox. “Me siento en conflicto, internamente, todo el día, todos los días”. Durante su beca, dice, cuantas más cesáreas haga, mejor preparada estará para practicar de forma independiente. La educación médica se basa en el supuesto de que cuantos más procedimientos o tratamientos vean y hagan los médicos, más competentes serán cuando sean independientes. Puede sentirse tentador hacer más que menos. Pero los exámenes y tratamientos médicos excesivos pueden tener costos financieros y personales. Contribuyen al aumento del gasto en salud en este país y someten a los pacientes a la ansiedad y los riesgos de procedimientos extraños. Un grupo de educadores médicos piensa que esta epidemia de tratamiento excesivo, como lo llaman, comienza con los hábitos que los médicos desarrollan durante el entrenamiento, hábitos que esperan romper con nuevos enfoques de la educación médica. Hay algunas pruebas de que los patrones que aprendemos en la residencia están programados para el resto de nuestras carreras. En un estudio publicado por la Revista de la Asociación Médica de los Estados Unidos (JAMA) de 2014, por ejemplo, los médicos que se capacitaron en regiones donde los pacientes se sometieron a más pruebas y procedimientos continuaron practicando de forma independiente con un estilo igualmente agresivo. La medicina académica a menudo es criticada por su énfasis en un trabajo demasiado completo para problemas comunes. En el nombre de aprender a practicar la medicina, los médicos jóvenes pueden verse tentados a ordenar muchas pruebas, un enfoque de prueba y error con implicaciones reales para los pacientes. Pero más no siempre es mejor. No es novedad que los costos del cuidado de la salud en los EE.UU. están fuera de control. Gastamos más en el cuidado de la salud, per cápita, que cualquier otro país desarrollado. Pruebas y tratamientos innecesarios pueden contribuir a altos costos. De acuerdo con una estimación de 2010 del Instituto de Medicina (ahora conocida como la División de Salud y Medicina de la Academia Nacional de Ciencias, Ingeniería y Medicina), podríamos reducir muchas de nuestras intervenciones médicas para el 30 por ciento sin sacrificar la calidad de la atención. No puede haber una desconexión entre ese hecho abstracto, sin embargo, y decidir cómo cuidar de un paciente individual. “Nadie fue a la escuela de medicina para tratar el PIB”, dice Christopher Moriates, un médico y decano de la Facultad de Medicina de Dell en Austin, Texas, que diseña los planes de estudio de medicina para enseñar el uso apropiado de las pruebas. En cambio, los educadores médicos se centran en un argumento diferente en un esfuerzo por enseñar el uso juicioso de pruebas y tratamientos: los costos humanos del tratamiento excesivo. Ordene suficientes pruebas médicas, e inevitablemente producirán resultados anormales. Luego los médicos pueden sentirse obligados a tratar a esas anomalías, incluso si el paciente habría vivido una vida sana sin saber acerca de ellos. “Es totalmente natural pensar que más información será mejor”, dice Moriates. “Eventualmente, esto hace que los pacientes se sientan menos bien de lo que realmente están, si descubres cosas que no tienen sentido pero que son anormales”. Toma mi paciente con el sangrado rectal. Después de mi estudio diagnóstico exceso de celo, hablé a través de su caso con un médico con más experiencia. Me dijo lo que ahora sé por más experiencia clínica: el sangrado del paciente fue casi seguramente causado por las hemorroides, y observándolo por unas semanas habría sido seguro y habría ayudado al paciente a evitar un procedimiento invasivo. Moriates y otros educadores médicos están explorando formas de enseñar este concepto temprano en la educación médica, quieren ayudar a los estudiantes de medicina y a los residentes a frenar estos hábitos antes de que se arraiguen. El internista y profesor asistente de Columbia, Joshua Geleris, publicó un estudio en 2018, por ejemplo, que examinó la gran cantidad de pruebas que los residentes de medicina interna ordenaron durante el año académico 2016-2017 en un programa de residencia en Nueva York. Geleris y sus coautores no distinguieron entre las pruebas ordenadas en diferentes tipos de pacientes, ya que todos los residentes pasan el mismo tiempo en unidades de cuidados intensivos y pisos de hospitales regulares. Lo que encontraron, dice Geleris, es que algunos residentes ordenaron entre siete y ocho veces más pruebas que sus compañeros. Es difícil decir qué número de pruebas es la correcta, agrega Geleris, pero la variabilidad es preocupante. “Solo están tratando de hacer su trabajo y asegurarse de que la asistencia esté contenta al día siguiente”, dice. En el Johns Hopkins Hospital en Baltimore, un grupo de profesores está trabajando para proporcionar datos similares a sus residentes en tiempo real, con la esperanza de que pueda alentar a los médicos a pensar más detenidamente sobre qué pruebas son realmente necesarias. La radióloga de Johns Hopkins, Pamela Johnson , profesora asociada que enseña a los residentes sobre el uso apropiado de las pruebas, dice que ella y sus colegas entregan informes personalizados que muestran cómo los médicos individuales se comparan con sus compañeros. Actualmente está estudiando si estos informes son efectivos para reducir la cantidad de tomografías computarizadas ordenadas para detectar coágulos de sangre en los pulmones. Afirma que existen pautas claras para determinar cuándo una tomografía computarizada es la prueba correcta para detectar coágulos, pero a menudo se los ignora, en parte, porque los médicos temen perder un diagnóstico potencialmente mortal. “La mejor manera de evitar un error de diagnóstico es evitar una prueba innecesaria”, dice Johnson. Este tipo de presión de grupo también puede ser útil para los médicos totalmente capacitados. El internista Adam Cifu, profesor de la Pritzker School of Medicine en Chicago que ha escrito sobre el uso excesivo de medicamentos, recuerda una reunión hace varios años con un médico de enfermedades infecciosas acusado de reducir el uso innecesario de antibióticos en el hospital. Ese médico le dijo a Cifu que él era uno de los peores delincuentes de su departamento cuando se trataba de usar antibióticos de amplio espectro para infecciones del tracto urinario comunes. Sabiendo que estaba tratando en exceso en comparación con sus colegas, dice Cifu, le hizo controlar su prescripción casi de inmediato. “Todos somos ridículamente obsesivos”, dice Cifu. “Ver que no estoy en el percentil 90 o superior me mata”. Los profesores de la facultad de medicina esperan poder aprovechar aún más este espíritu competitivo cuando se trata de enseñar a los estudiantes y residentes a realizar pruebas y tratamientos con responsabilidad. El profesor asociado de Johns Hopkins, Lenny Feldman, un médico que trabaja con Johnson para desarrollar herramientas educativas, dice que tiene la esperanza de que estas “boletas de calificaciones” ayuden a normalizar un orden de exámenes más juicioso. “Tenemos que romper el ciclo en alguna parte”, dice Feldman. Fuente: https://www.npr.org/sections/health-shots/2019/04/19/715113208/why-do-doctors-overtreat-for-many-its-what-they-re-trained-to-do |
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