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Entrevistamos al Dr. Eduardo Eyheremendy, médico radiólogo, especializado en radiología intervencionista. Además, es Jefe del Servicios de Diagnóstico por Imágenes del Hospital Alemán (HA) y Vicepresidente de la Sociedad Argentina de Radiología (SAR).



- ¿Existen los reclamos por responsabilidad profesional contra los radiólogos?
Como médico radiólogo, mi sub-especialidad es la radiología intervencionista, o sea, hago intervenciones guiadas por imágenes. En este punto, hay una gran diferencia en el plano de la litigiosidad entre el radiólogo intervencionista y el radiólogo convencional, porque el primero, al hacer intervenciones, puede tener complicaciones y está más expuesto; incluso los seguros son más caros.
Como Jefe del Servicio de Diagnóstico por Imágenes en el HA, los juicios en los que pueden llegar a estar involucrados los médicos de mi servicio normalmente son formalidades, donde más que nada se utilizan los estudios realizados como pruebas en otros juicios, pero en donde no se pone en tela de juicio lo que dijimos en los informes.
Hay un tema interesante que tiene que ver con la firma de los informes. En el HA hace 10 años tenemos historia clínica electrónica (HEC). En mi servicio, tuve que tomar la decisión de estipular en qué momento del circuito hacemos que el médico firme el informe. En realidad, hay un acto, que es el de validar el estudio: al dar el ok en el sistema se está diciendo que el informe fue leído. Antes el médico grababa el informe en un casete, la secretaria lo tipeaba, se leía, se corregía si había algún error en la transcripción y se firmaba. Por eso nosotros al principio comenzamos a trabajar con reconocimiento de voz, y ahí apareció otra instancia: al dar ok ya se estaba firmando y no se podía volver atrás. Los médicos empezaron a quejarse y a decir “me equivoqué derecha por izquierda, por favor deshace el informe”. Pero los informes no se deshacen porque de lo contrario no tienen validez. Lo que sí se hace son addendum, en donde, por ejemplo, se dice “digo derecha por izquierda”. Pero esto implica asumir errores y en eso hay transparencia.
Ahora bien, esto no es una firma digital real. Nosotros tenemos firma electrónica, que simplemente es un login (un log en donde yo puedo seguir por qué instancias pasó ese informe y sus correcciones). Este año, a través del ministerio de Modernización tramité la firma digital. Lo hice como prueba modelo para luego implementarlo en todo el servicio. Explico esto porque hemos tenido conflictos en donde me dijeron que había que firmar un informe porque iba a juicio; y llegado el momento de hacerlo me dijeron “usted no puede firmarlo, lo tiene que firmar el médico que hizo el informe”, pero sucedía que ese médico vivía en Santa Fe y hace los informes remotos. La idea de la firma digital es evitar este tipo de problemas.

- ¿Se realiza un seguimiento de estos errores y/o correcciones que se registran en la HCE?
Lo que hacemos es lo que se conoce como “control entre pares”. Las distintas áreas que están en un Servicio de Imágenes: Tomografía Computada, Radiología Convencional, Tomografía, Resonancia, Ecografía, PET, Mamografía y Radiología Intervencionista. Todos hacemos informes y los firmamos, y dentro de cada área están los revisores, que son los más experimentados, que no tienen que tener menos de 5 años de recibidos como radiólogos. Tomamos en forma aleatoria un estudio por semana y lo vemos. Los errores se clasifican en cuatro: los dos primeros son errores mínimos (cosas que pudieron no verse y que era posible que fueran prácticamente imperceptibles) y el cuatro, que sería el mayor, donde se trata de un error importante, que pudo no ser visto por falta de conocimiento o atención.

- ¿Qué tipo de factores influyen en este tipo de errores?
Absolutamente todos los seres humanos cometemos errores. Desde ya que en nuestra área tenemos que minimizar la posibilidad de error y esto se hace teniendo monitores de alta resolución, profesionales capacitados, que las personas que hacen informes tengan determinada cantidad de horas de vuelo (entrenamiento), etc.
En cuanto a las razones, es un tema muy estudiado: el ojo humano puede diferenciar X cantidad de gama de grises y hay cosas que son prácticamente imperceptibles para nosotros. De hecho, aquí entra todo lo que es inteligencia artificial, un tema realmente fascinante. Un ejemplo, existía un sistema llamado CAD, que se usó mucho para mamografías, y que era una especie de sistema que te marcaba donde podía haber duda de la presencia de una patología. Esto se usó en muchos centros como barrido previo antes de informar. El humano tiene el conocimiento y el sentido común para decir “esto no es nada o sí lo es”. Pero lo que tiene de bueno es que cuando un profesional hace 2 horas que está informando, cansado, etc., puede suceder que baje un poco la guardia y que no vea algo, y un sistema como este puede ayudar para decir “mirá acá, acá y acá”.
Lo que está viniendo ahora es el reconocimiento de imágenes con inteligencia artificial para poder asistir y ayudar al radiólogo. Sin embargo, en muchos de nuestros congresos a esto se lo considera una amenaza para la especialidad. Personalmente creo que nos va a potenciar.

- ¿Cuánto influye para el trabajo del radiólogo el tiempo que tiene destinado para atender a cada paciente?
La realidad es que pocos pacientes conocen el trabajo del radiólogo y nosotros no tenemos al paciente enfrente, ni un tiempo estipulado para atenderlo.
Uno tiene una guía, donde mira distintas partes de la radiografía y luego cada uno va haciendo su propia sistemática. Lo que hicimos en el HA fue realizar informes estructurados y por un lado nos encontramos con que tardábamos mucho más tiempo en informar estudios porque la guía te obligaba a seguir un orden y a la vez operaba como un ayuda-memoria. Pero esto en la práctica se fue ajustando.
Creo que entregar el informe en tiempo y forma también es una cuestión de calidad, y es necesario acortar los tiempos lo más posible, pero tampoco por eso perder calidad del estudio.
Las ecografías normalmente pueden salir en el momento. ¿Cuándo no es así? Cuando hubo algo que por alguna razón queremos consultar. No se puede entregar en el momento una radiografía de tórax porque el médico tendría que estar todo el tiempo informando. Un PET (Tomografía por Emisión de Positrones) se tarda un poco más por el tipo de informe que hay que hacer.
Los radiólogos cada vez tenemos más herramientas que son fantásticas y que también hacen que el informe sea más complejo, por ejemplo: tengo toda la historia clínica disponible de todos los pacientes que se atienden en el HA desde hace 10 años. Entonces puedo ver los estudios anteriores, la historia clínica de consultorio, el laboratorio, los resultados de patología, lo que dijo el cirujano en la cirugía, qué dice el médico que pide el estudio, cuándo le hicieron el tratamiento, etc.; y lo cierto es que se tarda un montón de tiempo analizando esto y al final no se aumenta la producción, e incluso necesito más médicos. El producto, el resultado, es mucho mejor pero también más caro.

- ¿Qué pasa con los pacientes que llegan con estudios previos de otra institución?
Hoy casi todos los centros entregan un CD y en estos casos implementamos dos formas. Primero algo que heredamos de lo patólogos, que tienen muy bien implementado lo que se llama la revisión de tacos o segunda opinión. Los radiólogos en realidad no teníamos eso, pero nos encontramos con que informalmente lo hacíamos y empezamos a realizarlo formalmente. De este modo se ingresan todos los estudios al sistema y se elabora un informe. Esto costó bastante, incluso costó que nos lo paguen, al principio resignamos y luego empezamos a exigirlo porque en definitiva era nuestro acto médico.
El otro caso es: no hago la revisión de los estudios, pero igual se ingresan al sistema y no se hace un informe.
No quiero que se malinterprete el tema de “cobrar o no cobrar”. Lo real es que el radiólogo se tiene que poner a analizar concienzudamente todos los estudios, que quizás requieren un montón de tiempo; y esto es como cualquier consulta médica.

- Lo cierto es que no todas las instituciones tienen la misma forma de trabajo ni calidad de equipos que el HA…
No todos tienen la misma calidad de equipos ni trabajan de la misma forma, y muchas veces nos encontramos con estudios que uno dice “no puedo informar esto porque no estoy de acuerdo en cómo se hizo, etc.”. Incluso uno de los ítems de nuestro informe es “calidad de estudio”, y si bien es raro puedo decir “no tiene calidad acorde como para emitir un diagnóstico”.
Pero aquí aparece otro punto pensando en el futuro: la historia clínica y los estudios son del paciente, no son de la institución. Ya se está trabajando a nivel nacional para poder hacer una estandarización donde yo pueda entrar en la historia clínica del paciente, no importa donde se haya realizado. Todos usamos nuestros sistemas para fidelizar al paciente, pero eso tiene que desaparecer. En Estados Unidos ya está establecido legalmente, la idea es que el paciente autorice al médico para que pueda acceder a la historia clínica.

- ¿Cuáles son los eventos adversos comunes en el área de imágenes?
Tenemos problemas con la realización del estudio y complicaciones durante su realización, donde fundamentalmente el mayor inconveniente es la inyección de contraste.
Los contrastes iodados pueden traer dos tipos de reacciones: las alérgicas y la otra cuestión es que son nefro-tóxicos, o sea, tóxicos en el riñón. En resonancia las reacciones alérgicas son casi inexistentes, pero en pacientes con insuficiencia renal se contraindicó su uso.
Se modificaron las fórmulas de los contrastes, hoy se utilizan los no iónicos y de baja osmolaridad, y todo eso hace que las reacciones disminuyan. Sin embargo, hay cierta tasa de complicaciones. Existen guías sobre cómo se manejan estas complicaciones, nosotros usamos la del American College of Radiology, en donde se habla de la pre-medicación.

- ¿Y quién se ocupa de prescribir este paso previo?
Por parte de la SAR tenemos unas guías de seguridad radiológica en las que uno puede basarse y ayudarse con eso. Después está cada institución y lo que nosotros hicimos en el HA fue tomar las existentes y adecuarlas. ¿Qué significa? Ponerme de acuerdo con los derivadores (clínica médica, oncología, etc.) porque nos sucedía que nosotros dábamos una indicación y luego el médico decía “no la hagas”, y al momento de hacer el estudio nos encontrábamos con un paciente que nos decía “no la hice porque mi médico nos dijo que no”. El tema es que el que va a inyectar el contraste es el radiólogo… Entonces nos pusimos de acuerdo en relación a la medicación que damos, la cual es para prevenir, pero no quiere decir que de todas maneras no puedan surgir alguna complicación. Este es un punto de riesgo. Otro es el planteo de la radiación. Las guías de protección radiológica de la SAR hablan mucho sobre este tema, que despierta interés a nivel mundial. Hoy en día emitimos un 75% menos de radiación de lo que se emitía antes. Los últimos 10-15 años se redujo muchísimo porque a las grandes empresas empezó a importarle el tema. Los equipos tienen seguros que no le permiten al radiólogo excederse en la radiación. ¿Por qué uno se excedería? Es como la fotografía, uno quiere tener más calidad y para ello tiene distintas metodologías y podría cometer errores o excederse. Por otra parte, a todos los equipos hay que hacerles un seguimiento, controles de calidad, mantenimiento, que deben ser cumplidos para certificar que el equipo emita la radiación que dice que emite y que no haya una discordancia en eso. En el caso del HA también tenemos un físico médico que controla los equipos y revisa los protocolos que hacemos, asesorándonos sobre cómo hacer para emitir menor radiación. De todas maneras, hay una frase del ex presidente de la SAR, que dice: “¿Qué cantidad de radiación puede recibir un paciente en su vida?”, y la repuesta es: “La que necesite”. Hoy en día, por el hecho de decir “no lo vamos a estudiar” puede correr riesgo la vida de la persona. ¿Y cuál es el futuro? Poder hacer un seguimiento de la radiación que recibió cada paciente en su vida.

- ¿Cómo se implementa el Consentimiento Informado en la especialidad?
En nuestro caso lo realizamos nosotros antes de realizar el estudio. Lo hacemos firmar en casos de inyección de contraste y también en resonancia, donde puede haber algún riesgo si el paciente tiene una prótesis metálica, etc.

- ¿En la SAR abordan el tema de la prevención del riesgo médico-legal?
Se hizo un gran trabajo en presidencias anteriores con todo lo relativo a las guías de seguridad radiológica. En el próximo congreso, tenemos un simposio todo sobre contrastes. Son temas de los que se habla permanentemente, formando a los profesionales para que puedan saber manejarlos.
Creo que la deuda que tenemos como SAR es poder describir mejor nuestra especialidad. Tenemos dos conflictos: trabajar en la oscuridad donde nadie sabe quiénes somos, y por eso desde la SAR tratamos de empezar a promocionar qué es y quién es el radiólogo. La otra cuestión es lo que mencioné antes, “la demonización de la radiación”, porque se dijeron cosas que no son tan ciertas y la mejor manera de contrarrestar esto es brindando información.

Por Graciana Castelli para APM.


 

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