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“Es importante que los financiadores se involucren porque son ellos los que pagan el desperdicio” Entrevistamos al Dr. Ezequiel García Elorrio, Director del Departamento de Calidad, Seguridad del Paciente y Gestión Clínica en el Instituto de Efectividad Clínica y Sanitaria (IECS), una Asociación Civil sin fines de lucro que trabaja desde el año 2002 tratando de contribuir al sistema de salud desde una perspectiva académica, en aspectos de investigación de servicios de salud, cooperación técnica y educación. Entre otros temas conversamos sobre seguridad del paciente y calidad de la atención en salud. “En el IECS buscamos promover iniciativas fundamentadas en evidencias de implementación a lo largo del sistema de salud, con todos sus actores: proveedores, financiadores y ciudadanos, para lograr mayores niveles de calidad. Esto es aspiracional en cualquier lugar del mundo, y esa brecha entre lo que aspiramos y lo que ocurre en la realidad entendemos que se puede cerrar a partir de reconocer los problemas que existen en calidad de la atención en nuestra región”, asegura García Elorrio. - ¿A qué nos referimos cuando hablamos de “calidad de atención”? Calidad de atención es la suma de la presencia de efectividad, eficiencia, cuidados centrados en el paciente, seguridad del paciente, acceso y equidad. Dejé para el final “acceso y equidad” porque “acceso” es lo que habitualmente el ciudadano valora con más claridad y lo relaciona con “que lo atiendan rápido”. Pero cuando hablamos de “equidad” nos referimos a que el diseño de salud en nuestro país es cada vez más inequitativo, y si bien no hay garantías en ninguno de los subsectores, hay sectores o regiones que lamentablemente tienen peor desempeño. Nosotros trabajamos en este escenario tratando de proveer soluciones, tanto adaptadas como de otros entornos (países desarrollados), como las que podemos desarrollar nosotros desde el propio IECS o de otros colegas en el país. El tema de calidad de atención es interesante en este momento como aspecto puntual porque en los dos últimos años han salido tres reportes internacionales sobre la calidad de atención en países en desarrollo. - ¿Qué dicen esos reportes en relación al tema de los eventos adversos? Puntualmente en el tema de eventos adversos prevenibles se cree que 8 millones de personas mueren en el mundo por problemas relacionados con la calidad de la atención, y 5 millones de esas muertes podrían haber sido evitadas. Muchas ocurren en países más pobres que el nuestro, África subsahariana y el sudeste asiático, pero nuestra región tiene estimativamente una cantidad de oportunidades. Somos un país -a diferencia de otros- con recursos, y gastamos en salud una buena cantidad de dinero; por eso otro de los grandes objetivos que tenemos es el de reducir el desperdicio. - ¿A qué se refiere con reducir el desperdicio? Tratando de allanar qué es desperdicio, los japoneses tienen su propia visión: esperar, hacer de vuelta, hacer mal, generarle a los pacientes algún tipo de daño, tener sobrestock, entre otros; que en el sistema de salud tienen que ver con reinternaciones, infecciones intrahospitalarias, demoras, diagnósticos incorrectos, hacer de más, etcétera; todas formas de desperdicio que los países OCDE –organismo que la Argentina quiere integrar- estiman cercano al 30% del costo en salud, en países en desarrollados. - ¿Y cuál es el panorama en relación a la seguridad del paciente? Seguridad del paciente es una disciplina que tiene unos 20 años. Como tal, la calidad en salud tiene 100 – 120 años, siendo bastante ignorada hasta los últimos 30 años. Dentro de esta especialidad, hablamos más de seguridad del paciente porque ha sido explícita que la complejidad del cuidado médico ha ido generando volúmenes de eventos adversos relacionados con el cuidado de la salud, que en parte pueden ser prevenidos. Estudios primarios a nivel global demuestran que tal vez el 10% de los pacientes que recibieron algún daño durante una internación y que un porcentaje de ellos pudo haber sido evitado, y se ha generado una especialidad, la seguridad del paciente, que también es parte de la calidad de atención. Este tema ha ido tomando volumen y como novedad, el 17 de septiembre, fue declarado por la OMS el día de la “Seguridad del Paciente”. Nosotros, como parte de los actores del sistema nacional de la región, tenemos una jornada anual que no es estrictamente del IECS. Se trata de un Foro Colaborativo de Calidad y Seguridad en Salud, iniciativa que reúne a gran parte de los actores de nuestro país en una actividad anual, que no es solamente un evento sino una comunidad de práctica, y que realiza actividades en Buenos Aires, tratando de tener una visión más federal en otras regiones del país, buscando que el tema de la calidad y la seguridad estén cada vez más presentes en la agenda de los financiadores y los decisores en salud. - Desde el punto de vista técnico, ¿qué diferencia hay entre un evento adverso y un error? La definición que se está utilizando es la de “evento adverso asociado al cuidado de la salud”, por ejemplo, una infección intrahospitalaria. Hace 20 o 30 años, para el resto de la comunidad de salud eran vistos como un evento natural de la atención médica. Hoy, a medida que han ido avanzando diversas intervenciones para que esto no ocurra, ya no se ve de esta manera y un gran porcentaje de los mismos pueden ser evitados. - Pero no existe la tasa cero en relación a este tipo de eventos… La tasa cero se puede lograr por un tiempo, lo importante es tratar de convertir la tasa cero en un evento “frecuente”, y en un evento “infrecuente” la infección, por ejemplo. Hoy los hospitales empiezan a medir la cantidad de días sin ciertas infecciones. No es que nunca más van ocurrir porque la ciencia tiene sus limitaciones. Además, cuando Argentina fue parte del G-20, los países decretaron que una de las tres prioridades es la resistencia antibiótica, así que imaginemos la importancia que está tomando el tema porque los antibióticos están dejando de ser efectivos. Por eso, los eventos adversos relacionados al cuidado de la salud, algunos son prevenibles y otros no. Los que no, históricamente fueron llamados “errores médicos”, palabra que evito usar porque tiene una connotación negativa y lo importante es que deberíamos aprender del error para que no vuelve a ocurrir. En ese escenario, los hospitales deberían tener una estructura de aprendizaje para que los eventos adversos sean los menos frecuentes, especialmente los prevenibles, y a partir de eso aprender de estas circunstancias para diseñar sistemas cada vez más seguros. Por eso el tema de la seguridad del paciente tiene que ver con la cultura hospitalaria de trabajar para que estas cosas no ocurran. Es extremadamente poco común que un evento adverso tenga que ver con un acto voluntario de personas frente al paciente. - ¿Qué sucede en una institución cuando se pone en marcha un sistema de reporte o registro de eventos adversos? Hay toda una disciplina que tiene que ver con medir el daño y una de las formas de tratar de conocer sobre los eventos adversos son los sistemas de notificación. Se trata de sistemas donde se busca la participación con fines de mejora continua. Nosotros hemos trabajado en algunos proyectos donde preferimos llamarlos “sistema de reportes de oportunidad de mejoras”, en vez de “reporte de eventos adversos”, para tener una circunstancia más positiva y que de alguna manera la gente sugiera. Por lo general, las soluciones están en manos de las personas que operan los procesos. Además, el nivel de capacitación que tiene el personal de salud es muy alto, la gente dedica muchos años a estudiar y entrenarse, y por eso son personas altamente calificadas para hacer recomendaciones, o por lo menos tienen mucha experiencia en hábitos muy precisos. No creo que el primer acto sea implementar un sistema de notificación de eventos adversos, creo que lo que hay que tener es una política de seguridad del paciente que defina que hay un interés institucional en que estas cosas no ocurran y desplegar diferentes intervenciones: una de ellas es un sistema de notificación, donde haya iniciativas de aprendizaje que permitan que esto cambie. El problema que tiene nuestro país es que el sistema legal no protege estas iniciativas y la gente a veces tiene dificultades para registrar eventos adversos, generar un reporte, etc. Otros países, con leyes firmes, protegen estas iniciativas para evitar el miedo al reporte. En las instituciones que se ha establecido el sistema, el éxito se mide por la cantidad: cuanto más reportes realicen no es que sean peores, solo indica que reportan más. Y además no reportan necesariamente eventos adversos que han llegado al paciente sino oportunidad de mejora o casi eventos, que constituyen la oportunidad para cambiar estos procesos. - ¿Cuál es el rol del paciente ante esta política de seguridad? Eso es algo que se está estudiando hace bastante tiempo. Los niveles de calidad de atención o de servicios que tiene una sociedad, tanto en educación, salud u otros, está relacionado con la madurez social. El paciente debería ser un activo participante, hay circunstancias que favorecen que esto ocurra, como instituciones que han comenzado a incorporar el Comité de Pacientes a nivel de gestión. Es interesante escucharlos, falta todavía que el paciente entienda que lo que se busca no es más acceso necesariamente, porque acceder a algo que funciona mal genera más daño. Si nosotros no promovemos acceso a instituciones que funcionan adecuadamente aumenta la probabilidad de daño. En ese escenario los pacientes deberían tener un rol activo, no está del todo claro todavía cuáles son las mejores prácticas, todavía son circunstancias que tenemos que seguir identificando. Pero básicamente el primer concepto es que los pacientes se involucren para garantizar para garantizar mejores prácticas que hagan sus cuidados más seguros. - ¿Cuál es el perfil de paciente que observa en la actualidad, teniendo en cuanta que tiene acceso libre a la información médica, cada vez conoce más sus derechos y en ocasiones tiene numerosas demandas como consumidor? Creo que la salud tiene aspectos que no son exactamente simétricos a la sociedad de consumo y aunque el paciente tenga información hay dos grandes asimetrías: leer en internet no significa entender de salud, y las circunstancias en las que el paciente se aproxima al sistema son de inferioridad (está enfermo o preocupado por su salud). Por eso primero habría que encontrar canales de comunicación que informen adecuadamente a los pacientes y que ellos, como ciudadanos con derecho, entiendan lo que están haciendo. Es necesario que tengan un rol de protagonistas cooperativos, que no todo sea responsabilidad del personal de la salud, y que entiendan que el sistema no es solo una persona sino un conjunto de personas que están tratando de asistirlo como se merece, y que esa circunstancia cooperativa es fundamental. A nosotros nos cuesta mucho encontrar pacientes que entiendan lo que es la seguridad del paciente. - ¿Cómo juega el tema del avance de la tecnología en salud? Las expectativas que genera en los pacientes, los beneficios y riesgos de su utilización, etc. El punto es cómo incorporar tecnologías que resuelvan problemas y anticipar los nuevos problemas que van a generar. Por ejemplo, es interesante la introducción de la historia clínica electrónica porque es algo inevitable y necesario, pero trae circunstancias de comunicación y registro que son nuevas, de las cuales hay que aprender. Hay todo un capítulo sobre lo que es la efectividad de la tecnología. El otro tema es cómo generar un marco de expectativa realista frente a la tecnología y los sistemas. Todas las tecnologías agregan problemas, por menores que sean, el tema es cuánto solucionan. - ¿Considera que está suficientemente incorporada la seguridad del paciente en la etapa de formación de las nuevas generaciones de médicos? Es algo muy incipiente. Lamentablemente no es un tema que esté consistentemente incorporado en las universidades. Todavía no se discute en las escuelas de medicina o enfermería y que creo que es clave. El punto crítico de la seguridad del paciente es entender que todos somos o vamos a ser pacientes, y es muy importante que trabajemos para que los eventos adversos puedan ser prevenidos cuando es posible. Por eso es vital que haya reconocimiento, estrategia, implementación de técnicas probadas en la evidencia, y finalmente un monitoreo que evalúe el desempeño. Si esto no ocurre estamos dejando las cosas libradas al azar, a la confianza en una persona, a circunstancias que no podemos controlar, y de esa forma no hay “confiabilidad”. La confiabilidad es que se promueva que las cosas se hagan de la misma manera gran parte del tiempo y esto, en general, nos cuesta bastante en salud. - Para terminar, ¿cómo va a la Argentina en relación a otros países? Nuestro país tiene mucho por hacer comparado a nivel regional con la iniciativa de la seguridad del paciente. Si bien hay esfuerzos que están ocurriendo, todavía son incipientes y no sistemáticos, y eso tiene un costo posiblemente en vidas, seguramente en estado de salud, y un alto precio que estamos pagando, que a nivel mundial empieza a ser reconocido con más claridad. Es importante que los financiadores se involucren porque son ellos los que pagan el desperdicio. Pocas industrias financian el desperdicio como el sistema de salud y eso es incomprensible. Por Graciana Castelli para APM. |
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