Fallas en la organizaci�n
asistencial y la responsabilidad sanatorial.
Agosto-
Septiembre 2009
En
la actualidad, y ya desde hace alg�n tiempo, la prestaci�n de servicios
de salud involucra generalmente a una multiplicidad de sujetos que
asumen prestaciones de diverso objeto y alcance, lo cual frecuentemente
dificulta la labor de determinar la naturaleza y extensi�n de la
responsabilidad que a cada uno puede caberle frente a un paciente que ha
sufrido un da�o en su salud como consecuencia de alg�n error.
Escapa a las posibilidades de este trabajo profundizar sobre el
particular, y hacer una evaluaci�n cr�tica de las diversas doctrinas que
se han expuesto en relaci�n a la responsabilidad de los m�dicos, las
cl�nicas y sanatorios, las empresas de medicina pre paga, las obras
sociales, las gerenciadoras o administradoras de convenios
prestacionales, etc.
Pero al menos s� quiero referirme en esta ocasi�n a un aspecto
particular: la relaci�n m�dico/instituci�n � paciente, y las
responsabilidades que pueden emerger de la misma.
En la actualidad ya no se habla de relaci�n m�dico-paciente, sino que la
misma generalmente involucra tambi�n al establecimiento asistencial que
presta servicios de salud, y al cual el paciente tiene en miras a la
hora de requerir la atenci�n o cuidado de su salud.
De all� que desde el an�lisis jur�dico de esa relaci�n, sobretodo cuando
media internaci�n del paciente, claramente se sostenga que �el paciente
concluye con la cl�nica un �contrato hospitalario ampliado� escindible
al menos en tres contratos que lo componen necesariamente: un contrato
de hoteler�a, un contrato de seguridad o cuidado y un contrato de
atenci�n m�dica. El sanatorio o empresa de salud celebra un at�pico y
complejo contrato de �cl�nica o de hospitalizaci�n� con el paciente,
dentro del que cabe abarcar la prestaci�n de distintas especies de
servicios, seg�n la concreta modalidad que se haya convenido,
incluyendo, en todo caso, servicios denominados extram�dicos �que nada
tienen que ver, directa o indirectamente, con la medicina, como son los
relativos al hospedaje y alojamiento-, junto con los llamados
asistenciales o param�dicos (por ej., la administraci�n de los f�rmacos
prescriptos, la vigilancia y seguridad del paciente, etc., que,
normalmente, no son realizados de manera personal por los facultativos y
si por otros profesionales sanitarios), pudiendo comprenderse, adem�s,
actuaciones estrictamente m�dicas o no, en atenci�n a si el paciente
contrata tambi�n con la propia cl�nica tales actos m�dicos a realizar
por los facultativos que dependan profesionalmente es esta �ltima o, por
el contrario, ha optado por escoger libremente a un m�dico ajeno a la
cl�nica en cuesti�n� (TRATADO DE RESPONSABILIDAD MEDICA, Responsabilidad
civil, penal y hospitalaria. Bajo la direcci�n del Dr. Marcelo J. LOPEZ
MEZA. Editorial UBIJUS, primera edici�n, mayo 2007, p�gina 231).
Ocurre que habitualmente el paciente concurre a una determinada
instituci�n para que se le brinde atenci�n m�dica, y esa cl�nica,
sanatorio, u hospital, se vale de los profesionales que all� atienden
para cumplir con la prestaci�n m�dica comprometida. De all� que en
materia de responsabilidad m�dica exista una regla general: la
responsabilidad del m�dico acarrea la de la cl�nica o sanatorio donde la
atenci�n se llev� a cabo. Y ello es as� puesto que la doctrina y el
criterio judicial ampliamente instalado no demanda de la instituci�n
solo un accionar diligente en aras a reunir profesionales id�neos para
la atenci�n de sus pacientes, sino que tambi�n le impone un deber t�cito
de seguridad respecto del accionar gal�nico.
Probada entonces la culpa del profesional actuante, emerge la
responsabilidad de la instituci�n, sea cual fuere la tesis que se adopte
para su fundamentaci�n (figura de la estipulaci�n a favor de terceros
prevista en el art. 504 del c�digo civil, o bien aquella basada en la
estructura del v�nculo obligacional). Por el contrario, si no media
culpa en el m�dico interviniente, no cabe responsabilizar al
establecimiento asistencial con base en su "obligaci�n de seguridad",
porque la existencia de aqu�lla (la culpa del m�dico) es la demostraci�n
de la violaci�n de ese deber de seguridad. (Conf.: Reparaci�n de Da�os
por mala praxis m�dica, de Felix Trigo Represas, Edit. Hammurabi, pag.
360, a�o 1995; Ricardo E. Lorenzetti, La Empresa M�dica, a�o 1998, Edit
Rubinzal � Culzoni, pag. 347, y Alberto Bueres en Responsabilidad civil
de los m�dicos, tercera edici�n renovada, febrero de 2006, edit.
Hammurabi, pag. 313).
Sin embargo, esa regla general a la que he hecho referencia, como
tal, admite situaciones de excepci�n. Excepciones que responden
precisamente a aquella diversa g�nesis que puede tener cada concertaci�n
mediante la cual se comprometa cuidado y atenci�n de la salud.
Ya me he ocupado en un anterior trabajo publicado anteriormente, de una
excepci�n importante a aquella regla, cual es aquella en la que si bien
est� comprometida la responsabilidad del o los m�dicos actuantes, no
ocurre lo propio con la persona f�sica o jur�dica que explota o resulta
titular del establecimiento m�dico asistencial.
Ello se da principalmente, y as� lo ha dispuesto reconocida
jurisprudencia, cuando el establecimiento asistencial s�lo se obliga a
brindar las prestaciones propias del contrato de internaci�n, siendo a
cargo de un m�dico externo, o que act�a como tal, o de un Servicio de
tercero, las prestaciones propias de la atenci�n m�dica asumida para con
el paciente.
As� las cosas, si el da�o a la salud tuvo su �nica y directa relaci�n
de causalidad un obrar negligente, imperito o imprudente del
profesional, y este �ltimo resulta ajeno a la instituci�n m�dica que no
comprometi� asistencia m�dica, sino los ya referidos servicios
param�dicos y extra m�dicos, pues entonces la cl�nica debiera estar
exenta de responsabilidad, pues mal puede endilg�rsele un deber t�cito
de seguridad respecto de una prestaci�n a la que no se oblig�, respecto
de un acuerdo del que no particip�, pues una esfera contractual es
la que involucra al m�dico (y eventualmente la obra social o empresa de
medicina pre paga) con el paciente, y que tuvo por objeto su atenci�n
m�dica, y otra muy distinta la convenci�n en virtud de la cual el
sanatorio solo compromete la infraestructura necesaria para que el
paciente pueda ser intervenido y hospitalizado durante el tiempo que
demande su recuperaci�n.
Ahora bien, correlativamente puede plantearse una situaci�n inversa,
es decir aquella en la que la cl�nica pueda verse obligada a responder
sin que medie culpa de alg�n profesional, o bien sin que sea posible
precisar o discernir cu�l o cu�les de los profesionales que participaron
de la atenci�n del paciente puedo haber cometido un error inexcusable
que empeor� o da�� la salud del paciente.
Cierta doctrina prefiere hablar de culpa institucional (en lo que la
Dra. Kemelmajer de Carlucci ha calificado como una �licencia de
lenguaje�), y otros, como nuestro actual presidente de la Corte Suprema
de Justicia, Dr. Ricardo Lorenzetti, de responsabilidad sanatorial por
el hecho de la empresa (hecho propio) que puede producir da�os a la
salud por su defectuosa organizaci�n, por falta de servicios adecuados,
por las cosas que utiliza, o por incumplimiento como proveedor de
servicios de consumo (La empresa m�dica, ob. cit, p�g. 326/327).
Excede tambi�n la extensi�n posible de este trabajo teorizar sobre el
particular, alcanzando con al menos dejar en claro que las cl�nicas, y
sus directores m�dicos, deben reparar cada vez mas en la necesidad de
coordinar adecuada y eficazmente los recursos materiales y humanos
(m�dicos, param�dicos y administrativos) de los que se vale para su
funcionamiento, propendiendo al razonable cumplimiento de las
obligaciones que como organizaci�n medico asistencial asumen desde el
momento mismo en que abren sus puertas a la comunidad, desde el instante
en que celebran contratos con la seguridad social o la medicina pre
paga, y en virtud de los cuales comprometen la prestaci�n de servicios
de salud.
En relaci�n a ello, este trabajo adolecer�a de importancia pr�ctica,
sobretodo para el profesional de la salud, si no dedicara su parte final
a, al menos, enunciar cu�les son los mas comunes o frecuentes factores
de riesgo, falencias, y errores que se presentan o en los que se incurre
en la adecuada prestaci�n de esos servicios, lo que no siempre dar�
lugar a una condena, pero s� someter� mayormente al establecimiento a un
conflicto en su relaci�n con el paciente, lo que ya de por s� debe
intentar evitarse, por los efectos perniciosos, econ�micos y de diversa
�ndole, que ello acarrea para la instituci�n.
Veamos:
1. Negativa infundada de atenci�n m�dica.
2. Externaciones sin alta m�dica.
3. Retrasos en el traslado de pacientes, imputables a la cl�nica.
4. Omisi�n de registro, o registros inadecuados, de demoras atribuibles
a terceros.
5. Complicaciones o eventos adversos producidos durante el traslado de
pacientes.
6. Ausencia de Servicio de Guardia Activa.
7. Retraso en la atenci�n de los pacientes en las salas de emergencia.
8. Ausencia de aparatolog�a espec�fica que demora la realizaci�n de
estudios de emergencia (seg�n categorizaci�n).
9. Faltas o fallas en quir�fano, en la aparatolog�a, o en los insumos
m�dicos.
10. Vicio o defecto de las cosas (plancha del electrotrobistur�,
barandas, camillas, etc).-
11. Omisiones graves en la supervisi�n de diagn�sticos y tratamientos de
pacientes internados.
12. Omisiones de la direcci�n m�dica, y no solo del medico tratante, en
el cumplimiento del deber de informaci�n al paciente.
13. Falta de procedimientos comunes para la �administraci�n� y custodia
de las llamadas historia cl�nica de internaci�n e historia cl�nica de
atenci�n ambulatoria. Se agrega que repetidas veces existen
discordancias entre unos y otros registros.
14. Atenciones por guardia en las que no se registran los estudios
realizados y el tratamiento indicado, la evoluci�n del paciente, las
pautas de alarma que se le informaron, el destino del paciente, una
eventual derivaci�n o indicaci�n de control por consultorios. Muchas
instituciones aun no han reemplazado el inadmisible y riesgoso mecanismo
de registraci�n en un par de renglones del Libro de Guardias.
15. Omisiones de registro del incumplimiento del paciente de presentarse
a nuevo control, o de realizarse alg�n estudio solicitado.
16. Retrasos en canalizar y materializar interconsultas m�dicas o la
realizaci�n de estudios diagn�sticos que requieren la salida del
paciente internado a otro centro.
17. Demora en indicar la derivaci�n a otro nosocomio.
18. Descuido o desatenci�n frente a retrasos en la autorizaci�n
administrativa de estudios, pr�cticas, derivaciones o traslados.
19. Falta de agilizaci�n entre la indicaci�n m�dica de un tratamiento o
el pedido de cierto material, y la autorizaci�n de la entrega del mismo
por auditoria.
20. Errores del personal de enfermer�a.
21. Falta de personal de enfermer�a en las salas generales.
22. Incumplimiento de normas de seguridad del paciente (quemaduras,
ca�das, etc).
23. Incumplimiento a elementales recomendaciones en materia de
desinfecci�n de quir�fano, asepsia y antisepsia de material quir�rgico,
prevenci�n y control de infecciones, etc.
24. Omisi�n de verificar la especialidad de los m�dicos que integran o
atienden ambulatoriamente en la instituci�n.
25. Staff de m�dicos residentes sin supervisi�n de m�dico de planta.
Como se advierte, no todos los supuestos enunciados constituyen errores
directa y exclusivamente imputables a la instituci�n, o hechos que
irremediablemente acarrean una responsabilidad civil, pero en cualquier
caso s� se trata de irregularidades, falencias o situaciones an�malas
que de por s� constituyen factores de riesgo o �pautas de alarma� que
toda organizaci�n m�dica debe atender en pos de minimizar sus riesgos
m�dico legales, evitar reclamos, u optimizar las posibilidades de una
adecuada y eficaz defensa en caso de que este �ltimo se produzca.
En definitiva, la prestaci�n de servicios de salud exige mucho mas que
una �yuxtaposici�n� de m�dicos y auxiliares, de insumos y tecnolog�a
m�dica. Supone una coordinaci�n eficaz de todos los recursos humanos y
materiales al servicio de su principal destinatario, el paciente, cuya
labilidad en muchas ocasiones no admite conductas displicentes.
A su vez la propia instituci�n, por su prestigio y su patrimonio, no
puede permitirse para s� no contar con adecuados procedimientos y
est�ndares de calidad que le permitan, no solo brindar buena
medicina, sino tambi�n minimizar e identificar prematuramente eventos
adversos que inexorablemente se producen en el desarrollo de su
actividad, los cuales requieren de un inmediato y eficaz tratamiento
interdisciplinario.
Por Dr. Rafael Acevedo.
Abogado - Gerente Mutual Argentina Salud y Responsabilidad Profesional.
E-Mail: acevedor@lamutual.org.ar
En
la actualidad, y ya desde hace alg�n tiempo, la prestaci�n de servicios
de salud involucra generalmente a una multiplicidad de sujetos que
asumen prestaciones de diverso objeto y alcance, lo cual frecuentemente
dificulta la labor de determinar la naturaleza y extensi�n de la
responsabilidad que a cada uno puede caberle frente a un paciente que ha
sufrido un da�o en su salud como consecuencia de alg�n error.