Fallas en la organización
asistencial y la responsabilidad sanatorial.
Agosto-
Septiembre 2009
En
la actualidad, y ya desde hace algún tiempo, la prestación de servicios
de salud involucra generalmente a una multiplicidad de sujetos que
asumen prestaciones de diverso objeto y alcance, lo cual frecuentemente
dificulta la labor de determinar la naturaleza y extensión de la
responsabilidad que a cada uno puede caberle frente a un paciente que ha
sufrido un daño en su salud como consecuencia de algún error.
Escapa a las posibilidades de este trabajo profundizar sobre el
particular, y hacer una evaluación crítica de las diversas doctrinas que
se han expuesto en relación a la responsabilidad de los médicos, las
clínicas y sanatorios, las empresas de medicina pre paga, las obras
sociales, las gerenciadoras o administradoras de convenios
prestacionales, etc.
Pero al menos sí quiero referirme en esta ocasión a un aspecto
particular: la relación médico/institución – paciente, y las
responsabilidades que pueden emerger de la misma.
En la actualidad ya no se habla de relación médico-paciente, sino que la
misma generalmente involucra también al establecimiento asistencial que
presta servicios de salud, y al cual el paciente tiene en miras a la
hora de requerir la atención o cuidado de su salud.
De allí que desde el análisis jurídico de esa relación, sobretodo cuando
media internación del paciente, claramente se sostenga que “el paciente
concluye con la clínica un ´contrato hospitalario ampliado´ escindible
al menos en tres contratos que lo componen necesariamente: un contrato
de hotelería, un contrato de seguridad o cuidado y un contrato de
atención médica. El sanatorio o empresa de salud celebra un atípico y
complejo contrato de “clínica o de hospitalización” con el paciente,
dentro del que cabe abarcar la prestación de distintas especies de
servicios, según la concreta modalidad que se haya convenido,
incluyendo, en todo caso, servicios denominados extramédicos –que nada
tienen que ver, directa o indirectamente, con la medicina, como son los
relativos al hospedaje y alojamiento-, junto con los llamados
asistenciales o paramédicos (por ej., la administración de los fármacos
prescriptos, la vigilancia y seguridad del paciente, etc., que,
normalmente, no son realizados de manera personal por los facultativos y
si por otros profesionales sanitarios), pudiendo comprenderse, además,
actuaciones estrictamente médicas o no, en atención a si el paciente
contrata también con la propia clínica tales actos médicos a realizar
por los facultativos que dependan profesionalmente es esta última o, por
el contrario, ha optado por escoger libremente a un médico ajeno a la
clínica en cuestión” (TRATADO DE RESPONSABILIDAD MEDICA, Responsabilidad
civil, penal y hospitalaria. Bajo la dirección del Dr. Marcelo J. LOPEZ
MEZA. Editorial UBIJUS, primera edición, mayo 2007, página 231).
Ocurre que habitualmente el paciente concurre a una determinada
institución para que se le brinde atención médica, y esa clínica,
sanatorio, u hospital, se vale de los profesionales que allí atienden
para cumplir con la prestación médica comprometida. De allí que en
materia de responsabilidad médica exista una regla general: la
responsabilidad del médico acarrea la de la clínica o sanatorio donde la
atención se llevó a cabo. Y ello es así puesto que la doctrina y el
criterio judicial ampliamente instalado no demanda de la institución
solo un accionar diligente en aras a reunir profesionales idóneos para
la atención de sus pacientes, sino que también le impone un deber tácito
de seguridad respecto del accionar galénico.
Probada entonces la culpa del profesional actuante, emerge la
responsabilidad de la institución, sea cual fuere la tesis que se adopte
para su fundamentación (figura de la estipulación a favor de terceros
prevista en el art. 504 del código civil, o bien aquella basada en la
estructura del vínculo obligacional). Por el contrario, si no media
culpa en el médico interviniente, no cabe responsabilizar al
establecimiento asistencial con base en su "obligación de seguridad",
porque la existencia de aquélla (la culpa del médico) es la demostración
de la violación de ese deber de seguridad. (Conf.: Reparación de Daños
por mala praxis médica, de Felix Trigo Represas, Edit. Hammurabi, pag.
360, año 1995; Ricardo E. Lorenzetti, La Empresa Médica, año 1998, Edit
Rubinzal – Culzoni, pag. 347, y Alberto Bueres en Responsabilidad civil
de los médicos, tercera edición renovada, febrero de 2006, edit.
Hammurabi, pag. 313).
Sin embargo, esa regla general a la que he hecho referencia, como
tal, admite situaciones de excepción. Excepciones que responden
precisamente a aquella diversa génesis que puede tener cada concertación
mediante la cual se comprometa cuidado y atención de la salud.
Ya me he ocupado en un anterior trabajo publicado anteriormente, de una
excepción importante a aquella regla, cual es aquella en la que si bien
está comprometida la responsabilidad del o los médicos actuantes, no
ocurre lo propio con la persona física o jurídica que explota o resulta
titular del establecimiento médico asistencial.
Ello se da principalmente, y así lo ha dispuesto reconocida
jurisprudencia, cuando el establecimiento asistencial sólo se obliga a
brindar las prestaciones propias del contrato de internación, siendo a
cargo de un médico externo, o que actúa como tal, o de un Servicio de
tercero, las prestaciones propias de la atención médica asumida para con
el paciente.
Así las cosas, si el daño a la salud tuvo su única y directa relación
de causalidad un obrar negligente, imperito o imprudente del
profesional, y este último resulta ajeno a la institución médica que no
comprometió asistencia médica, sino los ya referidos servicios
paramédicos y extra médicos, pues entonces la clínica debiera estar
exenta de responsabilidad, pues mal puede endilgársele un deber tácito
de seguridad respecto de una prestación a la que no se obligó, respecto
de un acuerdo del que no participó, pues una esfera contractual es
la que involucra al médico (y eventualmente la obra social o empresa de
medicina pre paga) con el paciente, y que tuvo por objeto su atención
médica, y otra muy distinta la convención en virtud de la cual el
sanatorio solo compromete la infraestructura necesaria para que el
paciente pueda ser intervenido y hospitalizado durante el tiempo que
demande su recuperación.
Ahora bien, correlativamente puede plantearse una situación inversa,
es decir aquella en la que la clínica pueda verse obligada a responder
sin que medie culpa de algún profesional, o bien sin que sea posible
precisar o discernir cuál o cuáles de los profesionales que participaron
de la atención del paciente puedo haber cometido un error inexcusable
que empeoró o dañó la salud del paciente.
Cierta doctrina prefiere hablar de culpa institucional (en lo que la
Dra. Kemelmajer de Carlucci ha calificado como una “licencia de
lenguaje”), y otros, como nuestro actual presidente de la Corte Suprema
de Justicia, Dr. Ricardo Lorenzetti, de responsabilidad sanatorial por
el hecho de la empresa (hecho propio) que puede producir daños a la
salud por su defectuosa organización, por falta de servicios adecuados,
por las cosas que utiliza, o por incumplimiento como proveedor de
servicios de consumo (La empresa médica, ob. cit, pág. 326/327).
Excede también la extensión posible de este trabajo teorizar sobre el
particular, alcanzando con al menos dejar en claro que las clínicas, y
sus directores médicos, deben reparar cada vez mas en la necesidad de
coordinar adecuada y eficazmente los recursos materiales y humanos
(médicos, paramédicos y administrativos) de los que se vale para su
funcionamiento, propendiendo al razonable cumplimiento de las
obligaciones que como organización medico asistencial asumen desde el
momento mismo en que abren sus puertas a la comunidad, desde el instante
en que celebran contratos con la seguridad social o la medicina pre
paga, y en virtud de los cuales comprometen la prestación de servicios
de salud.
En relación a ello, este trabajo adolecería de importancia práctica,
sobretodo para el profesional de la salud, si no dedicara su parte final
a, al menos, enunciar cuáles son los mas comunes o frecuentes factores
de riesgo, falencias, y errores que se presentan o en los que se incurre
en la adecuada prestación de esos servicios, lo que no siempre dará
lugar a una condena, pero sí someterá mayormente al establecimiento a un
conflicto en su relación con el paciente, lo que ya de por sí debe
intentar evitarse, por los efectos perniciosos, económicos y de diversa
índole, que ello acarrea para la institución.
Veamos:
1. Negativa infundada de atención médica.
2. Externaciones sin alta médica.
3. Retrasos en el traslado de pacientes, imputables a la clínica.
4. Omisión de registro, o registros inadecuados, de demoras atribuibles
a terceros.
5. Complicaciones o eventos adversos producidos durante el traslado de
pacientes.
6. Ausencia de Servicio de Guardia Activa.
7. Retraso en la atención de los pacientes en las salas de emergencia.
8. Ausencia de aparatología específica que demora la realización de
estudios de emergencia (según categorización).
9. Faltas o fallas en quirófano, en la aparatología, o en los insumos
médicos.
10. Vicio o defecto de las cosas (plancha del electrotrobisturí,
barandas, camillas, etc).-
11. Omisiones graves en la supervisión de diagnósticos y tratamientos de
pacientes internados.
12. Omisiones de la dirección médica, y no solo del medico tratante, en
el cumplimiento del deber de información al paciente.
13. Falta de procedimientos comunes para la “administración” y custodia
de las llamadas historia clínica de internación e historia clínica de
atención ambulatoria. Se agrega que repetidas veces existen
discordancias entre unos y otros registros.
14. Atenciones por guardia en las que no se registran los estudios
realizados y el tratamiento indicado, la evolución del paciente, las
pautas de alarma que se le informaron, el destino del paciente, una
eventual derivación o indicación de control por consultorios. Muchas
instituciones aun no han reemplazado el inadmisible y riesgoso mecanismo
de registración en un par de renglones del Libro de Guardias.
15. Omisiones de registro del incumplimiento del paciente de presentarse
a nuevo control, o de realizarse algún estudio solicitado.
16. Retrasos en canalizar y materializar interconsultas médicas o la
realización de estudios diagnósticos que requieren la salida del
paciente internado a otro centro.
17. Demora en indicar la derivación a otro nosocomio.
18. Descuido o desatención frente a retrasos en la autorización
administrativa de estudios, prácticas, derivaciones o traslados.
19. Falta de agilización entre la indicación médica de un tratamiento o
el pedido de cierto material, y la autorización de la entrega del mismo
por auditoria.
20. Errores del personal de enfermería.
21. Falta de personal de enfermería en las salas generales.
22. Incumplimiento de normas de seguridad del paciente (quemaduras,
caídas, etc).
23. Incumplimiento a elementales recomendaciones en materia de
desinfección de quirófano, asepsia y antisepsia de material quirúrgico,
prevención y control de infecciones, etc.
24. Omisión de verificar la especialidad de los médicos que integran o
atienden ambulatoriamente en la institución.
25. Staff de médicos residentes sin supervisión de médico de planta.
Como se advierte, no todos los supuestos enunciados constituyen errores
directa y exclusivamente imputables a la institución, o hechos que
irremediablemente acarrean una responsabilidad civil, pero en cualquier
caso sí se trata de irregularidades, falencias o situaciones anómalas
que de por sí constituyen factores de riesgo o “pautas de alarma” que
toda organización médica debe atender en pos de minimizar sus riesgos
médico legales, evitar reclamos, u optimizar las posibilidades de una
adecuada y eficaz defensa en caso de que este último se produzca.
En definitiva, la prestación de servicios de salud exige mucho mas que
una “yuxtaposición” de médicos y auxiliares, de insumos y tecnología
médica. Supone una coordinación eficaz de todos los recursos humanos y
materiales al servicio de su principal destinatario, el paciente, cuya
labilidad en muchas ocasiones no admite conductas displicentes.
A su vez la propia institución, por su prestigio y su patrimonio, no
puede permitirse para sí no contar con adecuados procedimientos y
estándares de calidad que le permitan, no solo brindar buena
medicina, sino también minimizar e identificar prematuramente eventos
adversos que inexorablemente se producen en el desarrollo de su
actividad, los cuales requieren de un inmediato y eficaz tratamiento
interdisciplinario.
Por Dr. Rafael Acevedo.
Abogado - Gerente Mutual Argentina Salud y Responsabilidad Profesional.
E-Mail: acevedor@lamutual.org.ar
En
la actualidad, y ya desde hace algún tiempo, la prestación de servicios
de salud involucra generalmente a una multiplicidad de sujetos que
asumen prestaciones de diverso objeto y alcance, lo cual frecuentemente
dificulta la labor de determinar la naturaleza y extensión de la
responsabilidad que a cada uno puede caberle frente a un paciente que ha
sufrido un daño en su salud como consecuencia de algún error.