Internación domiciliaria: prevención
y gestión
de sus riesgos medico legales.
Agosto-
Septiembre 2009
Desde
hace algunos años, especialmente en las grandes ciudades de nuestro
país, son cada vez mas las entidades y empresas que prestan servicios de
atención domiciliaria.
La falta de camas tanto en el sector publico como privado de la salud,
los mayores costos que para la seguridad social supone una internación
sanatorial, la presencia de patologías cuyas características o
pronóstico no justifican una internación nosocomial, la posibilidad de
tratar o sobrellevar la enfermedad en mejores condiciones humanas,
psicológicas y ambientales, son solo algunas de las causas que explican
el crecimiento de este “segmento” de la actividad médico-asistencial,
cuyo mayor desarrollo, cuantitativa y sobretodo cualitativamente,
dependerá en gran medida de que nuestro país algún día pueda revertir su
actual tendencia marcada por una preocupante carencia de enfermeros
profesionales, ya que éstos son los actores principales –junto con
nutricionistas, kinesiólogos, psicólogos y médicos, principalmente- de
un adecuado cuidado de la salud de los pacientes que son atendidos en su
domicilio.
Y es precisamente la empresa de atención domiciliaria, o la obra social
o pre paga que cumpla con tales prestaciones, la encargada de coordinar
adecuadamente la labor profesional de esos recursos humanos,
respondiendo asimismo por el error en el que éstos puedan incurrir, en
la medida en que el mismo tenga relación directa de causalidad con el
daño sufrido por el paciente. En definitiva, existe un deber tácito
de seguridad de la empresa o entidad respecto del obrar galénico, o de
los demás profesionales y auxiliares del arte de curar que presten
servicios para la misma.
De allí que resulte de vital importancia que las empresas de atención
domiciliaria trabajen eficazmente tanto en la prevención como en la
gestión de los riesgos médico legales específicamente vinculados a esta
actividad asistencial.
Si analizamos el incidente como aquel evento adverso, evitable o
inevitable, pero capaz de dar lugar a una situación de conflicto en la
relación médico paciente, con independencia del juicio posterior que
pueda producirse en torno a la existencia o no de un error generador de
responsabilidad civil o penal, y si advertimos de que la sola existencia
de un conflicto en la relación médico paciente puede generar pérdidas
económicas para la empresa prestataria, mas aun si el mismo se
desencadena en una demanda civil que en la inmensa mayoría de los casos
es interpuesta con beneficio de litigar sin gastos, pues con ello, sin
más, advertiremos la importancia de tratar de manera inmediata y
especializada cada incidente, posibilitando con ello minimizar los
factores de riesgo y reducir los niveles de exposición frente a un
eventual reclamo.
Está demostrado que los incidentes no resueltos oportuna y adecuadamente
son en un alto porcentaje de casos la verdadera causa de queja o
reclamo, aun cuando la calidad de la asistencia médica o paramédica haya
sido adecuada y en cumplimiento de estándares.
Prevenir implica instaurar un sistema que permita reducir las
posibilidades de ocurrencia de un evento adverso, y la labor preventiva
es un proceso de permanente capacitación y control en orden a:
- preservar la relación médico paciente (no olvidemos: muchas veces se
reclama por enojo, y muchas otras veces no se reclama cuando, pese al
error, el paciente -o el familiar responsable- mantiene un buen vínculo
con el profesional);
- procurar un correcto manejo de la historia clínica, consignando
registros cronológicos, claros, completos, veraces, creíbles y
oportunos;
- regular la entrega de documentación médica;
- cumplir con el deber de información;
- instrumentar situaciones de rechazo terapéutico o incumplimientos al
tratamiento o indicaciones brindadas;
- establecer criterios de selección de pacientes, y específicamente en
el caso de prestaciones como las que en este trabajo me estoy
refiriendo, debe tenerse en cuenta que la familia “a cargo” del paciente
también “es el paciente”, pues interviene activamente en la ejecución
del contrato de prestación médica que supone el vinculo entre prestador
y enfermo;
- capacitar a enfermeros y auxiliares (qué hacer ante una escara, caída,
error de medicamento o sustancia, etc).
Gestionar eficazmente los riesgos medico legales supone fijar
procedimientos claros y sencillos que permitan generar capacidad para
identificar eventos adversos, y administrarlos oportuna y eficazmente
para minimizar sus efectos, abordándolos con asesoramiento especializado
e interdisciplinario, y actuando rápidamente en el paciente involucrado
(y familiar responsable).
Los Servicios de atención domiciliaria en modo alguno pueden
permanecer al margen de ello, por lo que debieran poner en
funcionamiento procesos internos de comunicación que permitan a la
Dirección Médica tomar conocimiento en forma inmediata de los mismos, y
así requerir adecuado asesoramiento jurídico y médico legal a fin de
implementar las medidas que cada situación amerite para evitar el
reclamo o menguar sus efectos.
En el propósito de intentar darle mayor valor práctico a este trabajo,
sobretodo para el profesional de la medicina y el administrador de
servicios de salud ligados a la atención médica domiciliaria, a
continuación me permito enunciar los más comunes y frecuentes eventos
o conductas, relativos al objeto o a los sujetos de la relación
contractual que suponen prestaciones de este tipo, y que deberían dar
lugar a una rápida acción por parte de todos quienes directa o
indirectamente pueden verse involucrados en sus efectos, tanto
estrictamente médicos como legales.
Veamos:
1. Pacientes que sufren una descompensación con muerte súbita en el
domicilio y han sido atendidos por la empresa o registran consultas
previas recientes.
2. Pacientes cuya causa de muerte resulta sospechosa de algún acto
ilícito, o las circunstancias resulten poco claras.
3. Consultas en las que se constate la existencia de violencia física en
la persona examinada.
4. Pacientes que son atendidos como consecuencia de intoxicaciones.
5.Pacientes con consultas reiteradas domiciliarias en las cuales el
diagnóstico final pudo haberse demorado.
6. Pacientes que no cumplen con el tratamiento indicado por el
profesional actuante.
7. Toda demora o deficiencia atribuible a terceros relativa a
prestaciones indicadas por el médico tratante (interconsultas médicas,
laboratorio, imágenes, kinesiología, nutricionista, etc).-
8. Pacientes que se niegan a ser trasladados a un centro asistencial, en
aquellos casos en se requiera su internación.
9. Pacientes que se niegan a realizar estudios o prácticas indicadas.
10. Familiares que rechazan la continuidad de tratamiento, o que
entorpecen gravemente en la normal prestación de la atención y en el
cumplimiento de las indicaciones médicas proporcionadas.
11. Pacientes que se niegan a ser transfundidos.
12. Pacientes que se niegan a concertar las visitas pautadas con el
médico tratante -y personal paramédico-, o que deciden unilateralmente
el alta médica.
13. Manifestaciones del paciente -o familiar- de seria disconformidad
con la atención médica prestada o el trato brindado.
14 Pacientes que no se encuentran al cuidado de familiares directos o
responsables legales.
15. Errores en la administración de medicamentos a cargo del servicio de
enfermería (ya sea en la dosis, la vía de administración o el tipo de
medicamento).
16. Incumplimiento por parte del servicio de enfermería en la
administración de la medicación indicada por el/ los profesionales
actuantes.
17. Pacientes que sufren traumatismos que requieren tratamiento
específico o la indicación de estudios diagnósticos.
18. Pacientes con escaras.
Finalmente, sirva este trabajo para, al menos, hacer una rápida
referencia a otro aspecto fundamental bastante descuidado por muchas
prestatarias de atención domiciliaria. Me refiero a la historia clínica,
que frecuentemente denota falencias, errores, omisiones o
irregularidades que no siempre acompañan o son el reflejo de una
deficitaria o negligente atención, sino que más bien están asociadas a
cierta desaprensión, y hasta desidia, respecto de un instrumento de
inmenso valor legal, ya que, así como el profesional puede ampararse en
la historia clínica para sostener la defensa en torno a su falta de
responsabilidad, correlativamente cargará con las consecuencias de no
poder aportar al proceso una prueba cuya producción le está legalmente
impuesta.
En tal sentido la historia clínica deberá contener básicamente la
siguiente información:
1. Datos personales del paciente, número de documento, dirección,
familiar/es o persona/s responsable/s del mismo, con sus respectivos
datos identificatorios.
2. Antecedentes clínicos heredo-familiares del paciente, parámetros
básicos, diagnóstico, tratamiento, procedimientos médicos realizados,
indicaciones médicas, vía y dosis, desenlace, epicrisis y cierre.
3. En caso de solicitarse una interconsulta, ya sea médica,
kinesiológica o para la realización de cualquier estudio o
procedimiento, se deberá dejar asiento en la historia Clínica.
4. Dejar constancias del estado del paciente en cada visita, así como
también de los estudios solicitados o indicaciones proporcionadas.
5. En caso de requerir internación, se deberá consignar el motivo, la
Institución a la que es derivado, el estado general del paciente al
momento en que es trasladado, la empresa que lo traslada, fecha y hora
en que se efectiviza el mismo. Asimismo se deberá registrar toda
anomalía en la correcta y oportuna prestación del servicio de traslado,
y las dificultades que se hayan presentado para efectivizar la
internación del paciente en el tiempo indicado y requerido.
6. En caso de que el paciente o los responsables del mismo no acepten un
cierto tratamiento, o la indicación de una internación institucional, se
deberá dejar constancias de ello, requiriendo el correspondiente rechazo
terapéutico.
7. El servicio de enfermería deberá confeccionar sus propias planillas
para cada paciente, en la que se deberá dejar constancia de la
medicación administrada, ingresos y egresos en caso de ser necesario,
los signos vitales, curaciones, cambios de sonda y cualquier otra
actividad que se desarrolle.
8. Historia Clínica y Planillas de Enfermería deberán contener los
registros adecuados en relación a los eventos adversos o conductas antes
enunciadas.
Cada uno de los puntos mencionados pueden ser motivo de un extenso
desarrollo. He pretendido en esta oportunidad, partiendo de la
experiencia cotidiana, enunciar tan siquiera algunas de las claves para
una eficaz política de prevención y gestión, destacando aquellos
factores de riesgo que son los que dan origen a la inmensa mayoría de
los reclamos que reciben empresas de atención domiciliaria.
Como podrá concluirse, se trata de generar un profundo cambio, dejando
de lado una posición meramente receptiva de reclamos, asumiendo un rol
activo, con una adecuada resolución técnica del problema, ejecutando
medidas concretas que no resultan una cuestión de costos, sino por el
contrario, la posibilidad de generar importantes mejoras en tal sentido,
frente al impacto económico que tiene la mala praxis en la estructura de
costos de la actividad prestacional.
Por Dr. Rafael Acevedo.
Abogado - Gerente Mutual Argentina Salud y Responsabilidad Profesional.
E-Mail: acevedor@lamutual.org.ar
Desde
hace algunos años, especialmente en las grandes ciudades de nuestro
país, son cada vez mas las entidades y empresas que prestan servicios de
atención domiciliaria.