Programas de seguridad hospitalaria: Barreras culturales a vencer.
Noviembre - Diciembre 2009
Por Dr. Fabián Vítolo.
Gerente de Relaciones Institucionales.
NOBLE Aseguradora de Responsabilidad Profesional.
Muchas
instituciones comenzaron a adoptar medidas que minimicen los daños a los
pacientes, creando comités abocados al tema. Sin embargo, la
implementación de acciones en este sentido es lenta y muchas veces los
actores no entienden en profundidad que beneficios aportan. Aquí se
brinda un panorama que aclara conceptos.
La seguridad de los pacientes es uno de los objetivos centrales de
cualquier organización de salud. Conscientes de esto, numerosas
instituciones han comenzado a adoptar medidas que minimicen la
posibilidad de daños a los mismos creando comités específicamente
abocados a esta tarea. Sin embargo, los progresos en este sentido suelen
ser muy lentos y muchas de las acciones son tomadas sin comprender en
profundidad los determinantes culturales que favorecen o dificultan los
procesos de reporte y prevención del error y el mejoramiento continuo de
la seguridad de los pacientes.
La cultura de una organización se define básicamente por el conjunto de
valores, creencias y normas que modelan su conducta. Cualquier
herramienta técnica (sistemas de reporte, análisis de incidentes, etc.)
fracasará si no se encuentra enmarcada en una cultura que favorezca su
desarrollo
Suelen describirse tres tipos de culturas organizacionales:
Cultura Organizacional Patológica:
No hay interés por conocer los errores ni sus causas, se” mata al
mensajero”, no se asume la responsabilidad. Es esta cultura el error es
castigado severamente o bien es consentido y se desalienta cualquier
nueva idea.
Cultura Organizacional Burocrática:
Quienes tienen que tomar decisiones generalmente no se enteran de los
errores. Cuando finalmente el mensajero llega, la responsabilidad está
compartimentada. En esta cultura las fallas llevan a arreglos de
coyuntura, locales y las nuevas ideas generalmente representan un
problema.
Cultura Organizacional Generadora:
Se busca conocer activamente los errores y sus causas, se entrena y
recompensa a los mensajeros y la responsabilidad es compartida. En esta
cultura las fallas llevan a reformas de largo alcance y las nuevas ideas
son bienvenidas.
BARRERAS CULTURALES A
VENCER
Para implementar programas de seguridad es necesario vencer una serie de
barreras muy arraigadas en muchos sistemas de salud.
1. Falta de compromiso y
liderazgo de los dirigentes:
¿Qué lugar ocupa la seguridad de los pacientes en la agenda de trabajo
de todos los días? En general en muchas instituciones se encuentran
personas que comienzan a estudiar el tema, a proponer cambios, pero
muchas veces chocan con quienes deben tomar las decisiones. La seguridad
hospitalaria necesita de líderes. Los mayores avances en la Argentina se
debieron al liderazgo de la Academia Nacional de Medicina y al impulso
dado por el académico Dr. Alberto Agreste al Instituto de
Investigaciones Epidemiológicas.
2. Privilegio de la
productividad por sobre la seguridad
Aquellos sistemas que privilegian la productividad por sobre la
seguridad son por definición inseguros. Está comprobado que las
principales causas de errores son la fatiga, la ansiedad y la falta de
personal. Se observa en muchas instituciones una gran resistencia a
atacar los problemas de fondo (condiciones de trabajo, procesos
deficientes, capacitación del personal, diseño y mantenimiento de
equipos). Hay decisiones tomadas por financiadores, administrativos y
jefes que afectan los márgenes de seguridad de la primera línea de
atención.
3. Resistencia a invertir
tiempo y dinero
Obviamente, para obtener resultados en seguridad hay que invertir. La
inversión en investigaciones de seguridad de los pacientes del
Departamento de Salud de los EE.UU. es de aproximadamente 50 millones de
dólares (US Department of Health & Human Services, 2001)
4. Escepticismo
La inmensa mayoría de los profesionales de la salud no creen en la
magnitud del problema. No creen realmente que el tema de los errores sea
serio, por más que haya un cuerpo de conocimientos que avale esto.
Al respecto resulta interesante el estudio Validar, realizado en 107
hospitales y centros de salud privados de la Argentina. (Programa
Validar, Ministerio de Salud)
El estudio permitió calcular que, si se contara con un programa activo
de control de infecciones podrían evitarse 530 muertes por año y 3000
episodios infecciosos y se ahorrarían 7 millones de pesos, sólo en UTI.
Si se considera la totalidad de los hospitales públicos y privados que
hay en el país (3196), las cifras ascienden a 17.000 muertes y 96.000
episodios infecciosos anuales, representando un ahorro de 224 M.
Por otro lado, el concepto de fallas de sistemas aparece frente a los
médicos como algo vago y complicado, ya que va en contra de todo lo que
nos enseñaron y ofende nuestro sentido de libertad y de responsabilidad
frente a los pacientes. Hay una tendencia a pensar que culpar al sistema
significa evadirnos de la responsabilidad individual que tenemos como
médicos de hacer lo mejor para nuestros pacientes con el menor margen de
error posible. Ambas cosas son necesarias: la búsqueda de la excelencia
a nivel individual y los cambios en el sistema para poder aprender de
los errores y minimizar el daño.
5. Individualismo
La complejidad de la práctica de la medicina en nuestros días nos hace
totalmente interdependientes y es imposible crear un ambiente seguro si
no se trabaja en equipo. La seguridad depende más de la armonía dinámica
entre los actores que de la excelencia a nivel individual.
La transición que se requiere para avanzar en seguridad es muy difícil.
Implica ceder algo de protagonismo para transformarse en un componente
más del equipo, aún siendo el más importante.
6. Discrecionalidad
Cualquier sistema que permite que sus integrantes trabajen en forma
ilimitada tomando decisiones autónomas sin mayor regulación ni
imposición de límites es altamente inseguro. Hoy la acreditación y
certificación médica no es lo rigurosa que debiera y se observan falta
de límites y control. Está comprobado que los mayores niveles de
inseguridad no se deben a incompetencia. En ámbitos complejos los
mayores riesgos suelen correrlos quienes desafían los límites de su
propio desempeño.
Los sistemas de seguridad desarrollados en otras industrias niegan aún a
los más experimentados la absoluta discrecionalidad. El profesional
medio generalmente se siente incómodo cuando se le imponen límites,
regulaciones o evaluaciones de desempeño. Si se quiere avanzar, los
profesionales deberán ceder algo de autonomía en pos de la seguridad del
sistema.
7. Temor
Todavía está muy arraigada entre los profesionales de la salud la
cultura del castigo. Esto hace muy difícil que los mismos notifiquen
errores y sólo salen a la luz aquellos errores que produjeron daños
graves y que son inocultables. Se pierde entonces la oportunidad de
aprender a partir de los mismos.
Por otra parte la facilidad para entablar juicios millonarios en nuestro
sistema legal desalienta cualquier intento de discutir abiertamente los
errores. El sistema de responsabilidad civil y penal del médico tiene un
abordaje necesariamente individual, punitivo y confrontacional, buscando
establecer culpas. Este sistema pareciera oponerse a los sistemas de
seguridad en donde la culpa no es el eje, el abordaje es necesariamente
sistémico y no punitivo. La resolución del problema no es fácil y en
algunos países ha determinado la protección legal del incidente
denunciado impidiendo que se constituya en prueba en casos de
responsabilidad profesional.
8. Tolerancia
Muchos profesionales se han acostumbrado a convivir con el error y
condiciones de seguridad deficientes. Los errores son tomados muchas
veces como fatalidades del destino o hechos fortuitos. ¿Se equivocó de
lado? Le puede pasar a cualquiera… ¿Se cayó de la camilla? Son cosas que
pasan. En los sistemas punitivos hay menos tolerancia con quien cometió
el error que con el error en sí mismo
No debieran asumirse como inevitables o inherentes a la práctica
habitual hechos que no debemos permitir que pasen. Reconocer que los
errores son frecuentes y que van a ocurrir porque somos humanos no debe
llevarnos a una insensibilización que nos paralice. Debemos estudiarlos
y buscar la forma de minimizarlos.
9. Falta de consenso
Uno de los principales obstáculos para la implementación de planes de
seguridad de pacientes es la falta de consenso entre los especialistas
en la materia y los profesionales asistenciales acerca de lo que es
relevante. Por ejemplo, de acuerdo a una encuesta del 2002 (Blendon
2002), la mayoría de los médicos asistenciales sólo consideran como muy
efectivos para la prevención de errores dos abordajes:
Que los hospitales desarrollen sistemas para evitar el error médico
(55%)
Aumentar el personal de enfermería (50%)
Menos médicos consideran que otras medidas, importantes para quienes
manejan riesgos, sean efectivas.
Solo el 40% piensa que sería efectivo limitar procedimientos de alto
riesgo
Sólo el 34% piensa que sería efectivo que sólo hubiera especialistas en
terapia intensiva en dichas unidades
Sólo el 23% piensa que sería efectivo aumentar los sistemas de
prescripción electrónica
Sólo el 19% piensa que la historia clínica electrónica sería efectiva
para disminuir los errores.
Reflexión Final:
El error médico y la seguridad de los pacientes ocupan desde hace
algunos años el centro de la escena de quienes tienen la responsabilidad
de pensar los sistemas de salud en todo el mundo. Como con los programas
de calidad en la atención, los programas de seguridad del paciente
requieren el compromiso y liderazgo de los más altos niveles de las
organizaciones (directores, jefes de servicio). Ningún cambio será
posible sin su apoyo.
Si las instituciones de salud quieren realmente tomar medidas efectivas
para reducir sus errores y aumentar la seguridad de los pacientes
deberán asumir el desafío del cambio cultural. Los profesionales de la
salud deberán aceptar la noción de que el error es un componente
inevitable de la condición humana, aún tratándose de buenos
profesionales acostumbrados a altos estándares de desempeño. Los errores
deberán ser aceptados como evidencias de fallas de sistemas y no de
carácter. Mientras no se den estas condiciones es poco probable que
puedan implementarse progresos significativos. No haremos un sistema más
seguro hasta que no decidamos realmente hacerlo.
Parafraseando a James Reason: “No podemos cambiar la condición humana,
pero sí podemos cambiar los sistemas en los cuales los humanos
trabajan”.
Muchas
instituciones comenzaron a adoptar medidas que minimicen los daños a los
pacientes, creando comités abocados al tema. Sin embargo, la
implementación de acciones en este sentido es lenta y muchas veces los
actores no entienden en profundidad que beneficios aportan. Aquí se
brinda un panorama que aclara conceptos.
Que los hospitales desarrollen sistemas para evitar el error médico
(55%)