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La partición de la culpa médica. 
Producido un daño como consecuencia de una determinada práctica médica, para atribuir responsabilidad al profesional que la llevó a cabo, será imprescindible -salvo algunas particulares situaciones- demostrar que éste obró con culpa. Y que, además, ese obrar culposo fue la causa del daño que se invoca. Nos hallamos, pues, ante un supuesto de responsabilidad subjetiva: el médico, reiteramos, sólo responderá por los daños que hubiere causado en tanto se acredite que ha obrado con negligencia, imprudencia o impericia.Ahora bien, en el muchas veces complejo esquema de prestación asistencial que hoy se presenta, suele ocurrir que el médico no actúa en forma autónoma o indepen-diente, sino que lo hace mediante su inserción en una institución. En esos casos, en principio, la institución deberá responder por los actos del galeno. Pero ya no se tratará de un supuesto de responsabilidad subjetiva, no será necesario demostrar la culpa del titular de la entidad, sino que la fuente de la obligación de responder será la culpa del médico. Se ha declarado en tal sentido: “La entidad asistencial médica demandada debe responder por los daños sufridos por un paciente como consecuencia de una mala praxis médica, pues pesa sobre ella una obligación tácita de seguridad hacia quien acude a los servicios que brinda” (1). Y, en otro caso, se afirmó: “El establecimiento asistencial asume una obligación de seguridad ante los pacientes que concurren a él y por ello es directa y concu-rrentemente responsable con los galenos por los daños sufridos como consecuencia de una mala praxis médica, porque estipulado con dichos facultativos la prestación del servicio de salud a favor de los pacientes (art. 504, Código Civil)” (2). En estos supuestos, el paciente se vincula con el sistema de salud a través de un solo contrato y éste le provee la asistencia esperada. Si se llegara a causar un daño serán concurrentemente responsables de su reparación el médico, el establecimiento asistencial y la obra social o la empresa de medicina prepaga. O el Estado si hubiera sido el prestador de salud. Ahora bien, junto a ese esquema, que es el que generalmente se presenta, existe otra modalidad de prestación asistencial en el que la misma no se materializa a través de un solo contrato de varios acuerdos con distintos prestadores que se comprometen al suministro de distintos servicios o prestaciones, dirigidos todos a atender la salud del paciente. Generalmente, para una situación especial y precisa. En efecto, suele ocurrir que el paciente, aquejado por determinada patología, consulta, a través de su obra social o en forma particular, a un médico en su consultorio, sugiriendo el profesional la realización de una cirugía e indicando que, de aceptarse el procedimiento que propone, se llevará a cabo el acto quirúrgico en una determinada institución sanatorial. Se producirá en esos casos lo que denominamos la partición de la prestación ya que el paciente no se vinculará con el sistema de salud a través de un solo contrato sino, por lo menos, mediante dos: uno que ce-lebrará con el médico para que éste lleve a cabo el acto quirúrgico acordado y otro que concertará con el centro asistencial que suministrará el quirófano, los servicios propios del mismo y la internación postoperatoria. Y a estos pueden agregarse algunos otros, tales como la contratación por parte del enfermo de su cardiólogo tratante o de un anestesista de su con-fianza. Aunque pueda parecer una obviedad, quede en claro que cuando aludimos a los contratos, nos referimos al mero acuerdo de voluntades que rara vez queda formalmente instrumentado: la suscripción de un recibo de honorarios, la emisión de una factura por los “derechos de quirófano” o la autorización emitida por la obra social para la internación en determinada clínica, por citar algunos ejemplos, darán cuenta en forma más o menos precisa de la contratación de estas “partes” de la prestación asistencial a las que nos venimos refiriendo. La trascendencia de este tema radica en la responsabilidad que dimana de los actos médicos, ya que en el marco de la partición de la prestación médica, el propie-tario del establecimiento asistencial no deberá responder por la mala praxis que hubiera cometido el galeno contratado directamente por el paciente. Se afirmó, en tal sentido en un caso análogo al que venimos tratando: “El sanatorio no es responsable por la muerte de una menor ocurrida como consecuencia del actuar culposo de la obstetra dependiente de la obra social codemandada, pues aquel sólo se encargaba de brindar servicios paramédicos y extra-médicos” (3). Y también se afirmó sobre el punto: “El sanatorio en el cual el actor fue intervenido quirúrgicamente no debe responder por el daño causado por la mala praxis de los profesionales intervinientes en el acto, si sólo prestaba servicios de hotelería y suministro de medicamentos, instalaciones y enfermería para los afiliados al sindicato al cual pertenece aquél” (4). Lo que venimos refiriendo en modo alguno presupone la eximición de la responsabilidad del establecimiento asistencial ya que éste “debe responder por los daños sufridos por el paciente aún cuando se haya limitado a brindar hotelería, pues la infraestructura puesta a disposición de los médicos incluye la asepsia del ambiente, la del instrumental y la del paciente, previa al acto quirúrgico. De tal modo, si bien la clínica no responde por la mala praxis de los médicos, sí lo hace por los inconvenientes derivados de la infraestructura” (5). El establecimiento asistencial debe responder, asimismo, por sus deficiencias organizativas -deficiencias por las que no responden los médicos, normalmente- y en tal sentido se “condenó al nosocomio demandado al pago de una indemnización de daños y perjuicios a favor de los progenitores que en virtud de la postergación de una cesárea que debía realizarse perdieron a su hijo, pues la tardanza en la intervención quirúrgica obedeció a la falta de un anestesista en el momento crítico, y de haberse hecho presente el mismo probablemente se hubiese evitado el daño” (6). Independientemente de la responsabilidad galénica, responde también la institución hospitalaria por las quemaduras sufridas por las caídas de la cama: “Constituye una obligación de resultado que pesa sobre el gobierno de la Ciudad de Buenos Aires conservar en regular estado de mantenimiento las barandas de una cama ortopédica de un establecimiento asistencial público, para que no sean susceptibles de ser removidas por los pacientes” (7). O por los hechos de su personal dependiente, como ocurrió con la condena impuesta al instituto asistencial como consecuencia de la colocación por parte de una enfermera de una bolsa de agua caliente en la cama del paciente que le produjo graves quemaduras (8). Queda en claro, a la luz de los fallos reseñados y de las apreciaciones que hemos realizado que, en estos casos de partición de la prestación médica, se encuentra debidamente delimitada la responsabilidad que deviene de cada uno de los contratos celebrados. Y tenemos así que, ante una eventual mala praxis profesional en la atención del paciente responderá exclusivamente el médico tratante (y, en su caso, también la obra social o la empresa de medicina prepaga de la que el galeno fuera prestador). En tanto que el establecimiento asistencial responderá por los hechos de su personal dependiente (médicos de guardia, enfermeras y demás auxiliares), por las deficiencias organizativas (falta de coberturas de guardias, escaso control de los pacientes, destrucción o pérdida de historias clínicas, etc.) y también por los casos de infección hospitalaria en tanto proviniera ésta del instrumental quirúrgico, de las instalaciones de agua, de la falta de asepsia o de cualquier otro factor proveniente del ambiente. Todo lo que hemos dicho respecto de la partición de la prestación médica resulta aplicable, además, a todos aquellos casos en los que queda claramente acreditado que la atención del paciente por parte del médico se ha producido sin la intermediación del establecimiento asistencial, ya sea que se trate de un sanatorio abierto que cede sus instalaciones para actos quirúrgicos o de entidades que alquilan consultorios para que distintos profesionales atiendan allí a sus pacientes. En tal sentido, resulta apropiado citar un pronunciamiento de la Suprema Corte de la Provincia: “Los entes asistenciales deben responder por los daños sufridos por quienes se atienden en ellos cuando se comprometen a cumplir una prestación médica, pero si el enfermo conviene el suministro de asistencia profesional con el médico, independientemente de la institución, ésta no queda obligada aunque se utilicen sus instalaciones, ámbito físico, equipos, etc.” (9). Hicimos referencia más arriba a la informalidad que caracteriza la vinculación entre médicos y pacientes y entre éstos y los establecimientos sanatoriales y agregamos aquí que, ocurrido un daño, se procurará incluir a los propietarios de éstos en la nómina de los responsables, lo que tendrá favorable acogida judicial, salvo que se acredite la partición de la prestación sanatorial que hemos tratado. Por tal motivo, es conveniente ir abandonando esa informalidad y procurar dejar sentado del modo más preciso posible cuáles son los servicios que cada uno de los prestadores ha asumido. Ello será de suma utilidad a la hora de que, ante el reclamo indemnizatorio, deba invocarse una eximente de responsabilidad. Citas: (1) CNCiv., Sala B, 27.02.08, “Oubiña, Juan Carlos c/ Sociedad Italiana de Beneficencia en Buenos Aires- Hospital Italiano”. (2) CNCiv, Sala F, 19.03.07, “F., L. F. c/ Estado Nacional -Ministerio del Interior- Policía Federal Argentina”. (3) CNCiv., Sala A, 02.06.04 “Larrosa, Juan C. y otro c/ Sanatorio Quintana S.A. y otros” (4) CNCiv., Sala E, 13.02.02, “Candio, Carlos Antonio c/ Serra, Horacio José y otros” (5) CNCiv., Sala E, 12.08.97, “Barragán, Pablo D. c/ Policlínica Privada de Medicina y Cirugía S.A. y otros“ (6) NCiv., Sala B, 04.02.05, “G., A.W c/ Asoc. Francesa Filantrópica y de Beneficencia, Hospital Francés” (7) CNCiv, Sala B, 30.11.04, “Martín de Martínez, Esther c/ Ciudad de Buenos Aires” (8) JNFed. Civ. y Com Nro. 9, 29.08.03 “Atterio, Héctor c/ Vargas, María”, firme. (9) SCJBA, 12.05.98, “F., P.E. y otro c/ S., O. y otros” |
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