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Medicina Narrativa: 
En esta edición de APM les acercamos una propuesta que presenta un enfoque diferente en la relación médico-paciente/familia. Se trata de una disciplina conocida bajo el nombre de “Medicina Narrativa” (o Narrative based medicine) y para abordar el tema conversamos con dos referentes del tema en Argentina, miembros del Grupo de Medicina Narrativa del Departamento de Pediatría del Hospital Italiano: la Dra. Carmen De Cunto, responsable del Programa, y el Dr. Carlos Wahern, Jefe del Departamento de Pediatría de dicha Institución. A lo largo de la presente entrevista nos cuentan de qué se trata este movimiento, el cual propone una práctica de la medicina más humanizada. ¿Qué es la medicina narrativa? Dra. Carmen De Cunto: La “medicina narrativa” no es una disciplina nueva, se trata de una forma de acercarnos y de repensar los vínculos que los médicos te-nemos con los pacientes, utilizando recursos diferentes para hacer consciente esa relación y reflexionar sobre ella. Surgió hace más de 10 años en los Estados Unidos en donde hay un grupo interdisciplinario integrado por médicos, escritores, filósofos, familiares de pacientes, entre otros; liderado por la Dra. Rita Charon de la Universidad de Columbia en Nueva York. A partir de entonces comenzaron a aparecer publicaciones relacionadas con el tema, que proponen utilizar distintas herramientas para reflexionar en torno a la relación médico-paciente, como por ejemplo: el extracto de un libro, una película que muestre situaciones de enfermedad, vínculos entre médicos, enfermeros y pacientes, etc. La idea es tomar cosas que están en la sociedad. ¿Desde cuándo funciona el Grupo de Medicina Narrativa en el Hospital Italiano? Dra. Carmen De Cunto: Nuestro grupo hace 5 años que está funcionando en el Departamento de Pediatría del Hospital Italiano. Comenzamos trabajando con los médicos residentes y ahora lo estamos haciendo también con los estudiantes de pediatría de la UBA y de la Escuela deMedicina del Hospital Italiano. Incluso hemos realizado talleres con el servicio de kinesiología y con enfermeras de neo-natología. Dr. Carlos Wahern: También hicimos una jornada con talleres de los que participaron profesores de pediatría de todo el país. Para nosotros La “medicina narrativa” no es ni más ni menos que una herramienta que consideramos útil para mejorar tanto la relación médico-paciente como la posición del médico frente a su trabajo. Permite que el médico se ponga más cerca del lugar del otro, de una manera que con los libros de texto no es fácil de lograr. Si uno quiere saber los síntomas de una enfermedad existen pilas de bibliografías, pero si uno quiere saber qué siente una persona que está enferma debe ir a los grandes textos de la literatura. Nosotros siempre citamos “La muerte de Ivan Ilich”, de León Tolstoi, en donde uno realmente puede sentir y ponerse en el lugar de una persona con una enfermedad mortal. Desde ya que todo esto también tiene que ver con los juicios de mala praxis, que en gran parte están dados por alguna falla en la comunicación, donde el paciente o su familia no se sintieron escuchados o respetados. Nosotros pensamos que el médico que no puede conectarse con su paciente, además de correr el riesgo de caer en un reclamo por mala praxis, padece un estrés enorme que contribuye a su desgaste profesional. Lo que nosotros hacemos sirve para comunicarse mejor, porque el médico que puede comunicarse con su paciente se siente enriquecido. El nombre “medicina narrativa” surgió como una respuesta del grupo de la Universidad de Columbia a lo que se conoce como “medicina basada en la evidencia”. No fue propuesto como algo opuesto sino complementario, y el hecho de ponerle justamente un nombre hizo que la gente empezara a hablar e investigar sobre el tema. ¿Quiénes integran el equipo interdisciplinario del Programa y en qué consisten las actividades que realizan? Dra. Carmen De Cunto: La mayoría somos pediatras, pero también hay psicólogos y una Lic. en Educación. Las actividades -en la mayoría de los casos- tienen formato de taller y pueden aplicarse a cualquier área, como la pediatría o la cirugía. Lo que nos interesa es que la gente experimente y lo utilice tanto para trabajar la relación médico-paciente como un tema concreto, como puede ser la dia-rrea. En cuanto al formato, algunos ejemplos: escribir una determinada experiencia desde distintos puntos de vista, o sea, fren-te a una situación concreta de un caso clínico de un paciente con determinados síntomas y signos, la propuesta consisten en ponerse en el lugar del paciente o los padres, o inclusive del propio médico. Porque una cosa es contarlo, pero al escribirlo se hace una depuración diferente de la situación y aparecen cosas que no se tienen demasiado conscientes. Otro formato es la dramatización de una situación, por ejemplo una guardia; otros escriben poesías. Algunos de los elementos que usamos como detonantes pueden ser recordar alguna experiencia de la infancia que tenga que ver con una situación de enfermedad o una visita al pediatra, y escribir sobre esos recuerdos. Ante todo es una experiencia muy introspectiva… Dra. Carmen De Cunto: Y así debe serlo porque uno se conecta con los sentimientos y las emociones. Dr. Carlos Wahern: Hoy los médicos tenemos muy poca experiencia. Quizá en el siglo XIX a todo el mundo se le había muerto algún familiar en una epidemia. Pero hoy con las vacunas, los antibióticos, etc., esa experiencia propia de la enfermedad, que ayuda a que uno se ponga en el lugar de la persona enferma, prácticamente no existe. Sobre todo en los médicos jóvenes, a quienes se trata de ayudarlos en el desarrollo de la empatía. También estamos tratando de buscar relatos de los propios chicos enfermos internados en el Servicio de Pediatría porque de ellos se aprende muchísimo. La manera en la que ellos te pueden contar cómo ven la cosa enseña un montón. En el caso de las actividades que plantean que el médico escriba su experiencia, ¿cómo es pasar del lenguaje técnico de una historia clínica (HC) al plano del relato? Dra. Carmen De Cunto: La cuestión del lenguaje es fundamental. Uno de los ejercicios que hacemos es presentar una HC escrita con el lenguaje técnico que usamos los médicos (y que es necesario) y hacemos que el médico la escriba desde el punto de vista de la mamá, el papá o del propio paciente. Cuando en los ateneos realizamos esta actividad causa mucha impresión cuando en vez de contarse la historia aséptica de un paciente, se empieza a contar cuando el médico vio al paciente, cuando incluso tal vez se equivocó y la mamá se enojó, etc. Se trata de algo distinto en donde realmente se entiende qué es lo que pasó. Una de las cosas que planteamos es que si con la HC es posible distinguir a un paciente de otro que tenga la misma patología. Por eso buscamos “la otra historia”, que es la que complementa la primera. ¿Cómo es recibida esta propuesta por los médicos, especialmente porque quizá requiere estar dispuesto a brindar una mayor dedicación y tiempo al paciente? Dra. Carmen De Cunto: El tema del tiempo surge siempre, pero no es solo una cuestión de tiempo, sino de la actitud que uno ponga. El médico no va a enterarse siempre de toda la vida del paciente en la primera entrevista. Puede suceder que se trate de un paciente que atendió en una guardia, pero en donde hubo una actitud de escucha, una palabra o una pregunta distinta que cambió la relación entre ese paciente y el médico. La empatía no es una cuestión de tiempo, se puede estar una hora tomando datos pero si no hay una conexión emocional no sirve. Dr. Carlos Wahern: También sabemos que si no hubo conexión, tampoco hay cumplimiento efectivo de nuestras indicaciones, existe el riesgo de mala praxis, etc. La calidad del tiempo es importante, y para ser empático hay que cultivar la atención. Si la persona siente que uno realmente no lo está escuchando entonces no sirve. Esto implica un esfuerzo y un entrenamiento, y lo que en gran medida hacemos nosotros es enseñar a escuchar y a elaborar. Dra. Carmen De Cunto: En cuanto a cómo es recibida esta propuesta por los médicos, en general puedo contar la experiencia que tenemos luego de cada taller: en la entrada les preguntamos a todos “qué les parece que es esto” y muchos no tienen idea, incluso hasta nos dicen que les vamos enseñar a escribir una HC o un artículo científico. Pero cuando al final hacemos el cierre, la realidad es que la mayoría se interesa y toma conciencia de otras cuestiones. Muchos nos dicen: “La próxima vez que vea un chico en la guardia voy a preguntarle qué es lo que le está pasando”. En el caso de los residentes siempre la postura que tienen es muy buena. En 2011 realizaron la Primera Jornada Internacional de Medicina Narrativa en el país, ¿cuál fue el balance que hicieron del encuentro? Dra. Carmen De Cunto: La verdad estamos muy entusiasmados con lo que pasó y la propuesta fue muy bien recibida. No sabíamos bien quiénes iban a venir pero el auditorio estuvo lleno. La gente se quedó desde la mañana hasta la tarde, algo muy difícil de lograr en este tipo de eventos. Dr. Carlos Wahern: Cerramos esta primera jornada con un grupo de teatro espontáneo que escucha historias y las pone en escena. Fue algo muy impactante, porque hubo desde cosas que eran graciosas o tragicómicas, como una médica que tuvo que entrar a una casa por la ventana porque no tenían la llave; hasta la muerte de un chico que al darse cuenta de que se iba a morir le pidió al pediatra que por favor buscara a su mamá que estaba afuera, pero el pediatra no llegó… Fue una experiencia de mucha catarsis. ¿Actualmente trabajan solo con el área de pediatría? Dr. Carlos Wahern: Estamos trabajando con el área de pediatría, y con otros servicios en un grupo de humanidades: nos juntamos en terapia intensiva con nefrólogos de adultos y psiquiatras; y seguramente de ahí saldrá algo nuevo. ¿Cuál es la devolución que reciben de los pacientes? Dra. Carmen De Cunto: En mi caso soy reumatóloga pediátrica, tengo pacientes con enfermedades crónicas, y lo que estamos haciendo en la sala también se lo estoy proponiendo a mis pacientes. Los chicos a determinada edad solo dibujan, les cuesta escribir, y entonces le doy la opción de que dibujen o escriban, o ambas cosas. La experiencia muestra que cuando uno los invita ellos lo hacen. Muchas veces hasta me mandan por mail lo que escriben y en esos escritos aparecen cosas que quizá no hubiesen aparecido nunca. Dr. Carlos Wahern: Incluso hay cosas que surgen en los relatos orales que no aparecerían si uno no les da lugar. Está el caso de un chico que tuvo una enorme hemorragia por la nariz, al que luego se le descubrió que tenía un problema muy grave y se lo sometió a un estudio en donde se le colocó un sten. El chico se acuerda absolutamente de todo y hoy, cuatro años más tarde, empezó con miedos. Empezamos a hablar del tema y comenzó a contarme lo que él se acordaba: las caras, las cosas que veía, todo lo que se le dijo en ese momento, etc. Entonces fue decirle “contame vos qué es lo que te acordás”, y le propuse si no se animaba a escribirlo. Dra. Carmen De Cunto: Todos estos elementos son utilizados por muchos psicólogos (los relatos, los dibujos) y la realidad es que nosotros no pretendemos hacer ningún análisis psicológico profundo. Lo importante es que con ellos surgen muchas cosas, los pacientes se animan y los padres también. Desde mi experiencia, cada vez que hago esta propuesta a mis pacientes, al irse me saludan de otra manera. Algo distinto pasó, hubo un interés diferente. Dr. Carlos Wahern: Son muchas las cosas que suceden: el paciente escribe sobre su experiencia. El médico escribe sobre su experiencia con pacientes difíciles o sobre experiencias con enfermedades propias. Además, con este enfoque el médico pasa a ser alguien mucho más cercano para el paciente… Dr. Carlos Wahern: Hoy el rol del médico hegemónico que está “ahí arriba” ya no va más ni corresponde. Pero también la idea es que esta paridad entre médicos y pacientes sea para algo bueno y útil, que baje el riesgo de un litigio, de una pelea o incluso de una agresión, y enriquezca a ambas partes en una visita o una consulta. Entrevista: Graciana Castelli para APM. |
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