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Infecciones hospitalarias
Aspectos médico-legales y manejo de riesgos (Parte II) Manejo de Riesgos. Acreditando una diligencia exquisita en el control de infecciones. La diligencia exquisita hace referencia al cuidado minucioso de las medidas de prevención y control de las infecciones hospitalarias. Para poder comprender el motivo de su exigencia es prioritario conocer que la prevención de las infecciones hospitalarias no se refiere solo a la prevención de casos de infección sino también a la prevención de la ocurrencia de sus factores de riesgo. En los últimos años se ha demostrado que un gran porcentaje de las infecciones hospitalarias pueden ser prevenibles a partir de la implementación de ciertas medidas destinadas a aumentar el cumplimiento y adherencia de recomendaciones ya existentes. La falta de adherencia a las recomendaciones representa uno de los errores médicos vinculados con mayor frecuencia en su desarrollo. Numerosos estudios demuestran las fallas en adherencia a las recomendaciones existentes. Como ejemplo de ello en infección del sitio quirúrgico el más contundente es aquel realizado por Dale Bratzler y col diseñado para evaluar el uso adecuado de antibiótico profiláctico y realizado sobre más de 34000 cirugías que evidenció que más del 50% de los pacientes recibía la profilaxis antibiótica en forma inadecuada (16). La responsabilidad en la prevención de las infecciones hospitalarias no es exclusiva de de la institución sino también de cada uno de los profesionales que la integran. A fines de la década del 80 el programa americano denominado SENIC destinado al estudio de las infecciones hospitalarias demostró que la existencia en las instituciones de un programa activo en control de infecciones pudo reducir en un 32% las infecciones hospitalarias (17). La importancia de un programa “activo” redunda en que la institución, a partir de su Comité en Control de Infecciones, pueda brindar la recomendación para la realización de un procedimiento de riesgo determinado pero es responsabilidad del profesional su cumplimiento. La baja adherencia por parte de los profesionales de la salud y la violación sistemática de las medidas representan uno de los errores médicos más frecuentes para el desarrollo de las infecciones hospitalarias. Estudios recientes han demostrado que con diligencia exquisita en su prevención un 50% a 70% de las infecciones hospitalarias son prevenibles (18) (20). El mayor interrogante aún no establecido con exactitud es determinar el porcentaje real de infecciones hospitalarias causadas por errores médicos y que a consecuencia de ello serían infecciones evitables. Surge entonces la meta final de aumentar la calidad de atención a partir de eliminar las infecciones hospitalarias prevenibles. Medidas simples y sencillas basadas en incrementar la adherencia y asegurar un cumplimiento adecuado de las recomendaciones ya existentes reducen dramáticamente las tasas de infección. De esta forma se demuestra que medidas sencillas pueden presentar un gran impacto. Así lo demostró un estudio realizado en Ginebra en el cual esas acciones permitieron reducir la tasa de bacteriemias asociadas a catéteres del 11,3‰ al 3,8‰ (18). Un estudio multicéntrico posterior que incluyó a 103 unidades de cuidados intensivos demostró resultados similares lográndose reducir las tasas de infección hospitalaria del 7,7‰ al 1,4‰ (19). El CDC (Centro Control de Infecciones de Atlanta) decide realizar un protocolo similar a fin de convalidar el éxito alcanzado y demuestra que con diligencia en el cuidado y prevención de las infecciones, se pueden reducir los índices en un 70% (20). A partir de estos estudios surge el término “tendencia cero”. Muchas veces este término es mal interpretado ya que no hace referencia a cero infección sino “cero tolerancia a la violación de las medidas impuestas para su prevención con el propósito de reducir las mismas”. En base a todos estos estudios el concepto de infección hospitalaria ha cambiado, hasta hace no mucho tiempo el precepto era que muchas infecciones son inevitables aunque algunas podían ser prevenidas. La documentación vigente demuestra que la infección hospitalaria es potencialmente prevenida a menos que se demuestre lo contrario. Todas estas publicaciones han revelado ni más ni menos que la responsabilidad en una infección hospitalaria es compartida, la responsabilidad objetiva y subjetiva se encuentran entrelazadas. De este modo, la única forma de demostrar la ausencia de culpa es a través de lo que los juristas han dado en denominar “diligencia exquisita”, es decir, que la institución asistencial (o el médico) deberán demostrar su diligencia. Las instituciones médicas deben demostrar que analizan, identifican, evalúan y dan tratamiento a los riesgos conocidos de infección relacionados a las prácticas médicas. Cada caso de infección hospitalaria debe de ser evaluado y analizado a fin de determinar si un cambio en la conducta podría haber determinado un resultado diferente. En terminología médico-infecto-epidemiológica significa la existencia de un Programa Activo en Control y Prevención de infecciones hospitalarias. La vigilancia epidemiológica no es más que la observación sistemática de la ocurrencia y distribución de eventos específicos relacionados con la salud o la enfermedad. En el ámbito hospitalario la vigilancia es utilizada para identificar a los pacientes con infección u otros eventos adversos que puedan ser prevenidos. Para que este programa sea exitoso es imprescindible que se realice en el marco de un Comité creado para tal fin. Formación de un Comité en Control de Infecciones. El Comité en Control de Infecciones es la máxima autoridad de la cual depende un programa de vigilancia. Debe de estar integrado básicamente por un infectólogo, un enfermero (enfermero en control de infecciones o jefe de enfermería), jefe de farmacia (responsable de esterilización), jefes de áreas críticas, jefe de emergencias, y fundamentalmente debe de intervenir el director médico de la institución ya que su presencia de máxima autoridad dará marco legal y sostén político administrativo para el cumplimiento de las medidas a adoptar. El Comité debe de reunirse periódicamente a fin de abordar y brindar soluciones para las problemáticas que surgieran como así también para actualizar definiciones, revisar normativas de procedimientos, establecer estrategias para divulgar resultados obtenidos y para difusión de las medidas a adoptar. Es sumamente importante que exista devolución al personal de la salud de los resultados obtenidos con las acciones realizadas a fin de que se objetiven las mismas y se establezca el estímulo necesario para mantener la continuidad en el tiempo. Para ello, el Comité debe de establecer un programa de Vigilancia Epidemiológica y Control de Infecciones. Todos los objetivos, medidas, acciones y resultados obtenidos deben de registrarse periódicamente al igual que los inconvenientes detectados y las acciones realizadas a fin de repararlos. Programa de Vigilancia Epidemiológica y control de Infecciones. El Programa de Vigilancia y Control de Infecciones se refiere a los objetivos y medidas a implementar a fin de establecer un cuidado minucioso y activo en la prevención de las infecciones hospitalarias. Sus objetivos son: 1- Educar al personal de áreas críticas y difundir normativas de higiene de manos y vigilancia epidemiológica de neumonía asociada a ARM- manejo de catéteres vasculares y manejo de pacientes sondados. La educación y difusión de normativas no debe de agotarse en la acción única y despersonalizada de la entrega escrita del algoritmo de procedimientos sugerido para realizar un procedimiento determinado. La evidencia actual ha demostrado que las medidas deben de ser activas, es decir, debe de existir educación en terreno y realizar vigilancia continua a fin de detectar las eventuales problemáticas o escollos que suscitaran la violación o incumplimiento de las mismas. El primer punto de importancia es ejecutar todas las medidas necesarias a fin de incrementar la adherencia en la HIGIENE DE MANOS. Las manos del personal representan el vehículo ideal para el traslado de microorganismos alojados en la flora transitoria de la piel. Las técnicas de higiene de manos con soluciones alcohólicas han demostrado fehacientemente ser las más adecuadas pudiéndose reemplazar la higiene tradicional cuando las manos se encuentran VISIBLEMENTE LIMPIAS (21). Se debe de educar al personal instruyéndolo y alertándolo sobre la necesidad de higiene no solo antes y después de tocar la piel del paciente sino también antes y después de tocar fómites u objetos inanimados propios de la denominada “unidad paciente” a habida cuenta que las superficies son reservorio y fuente de microorganismos habitualmente s multirresistentes que pueden sobrevivir días y aún semanas en superficies y que rápidamente formarán parte de la flora transitoria de las manos del personal. 2- Medidas de aislamiento El personal debe conocer la medida de aislamiento sugerida para cada paciente acorde a su patología. Para ello el médico tratante así como establece las indicaciones médicas debe de especificar en la carpeta de enfermería de cada paciente si el mismo requiere de: precauciones estándares, aislamiento de contacto, aislamiento respiratorio por gotas, aislamiento respiratorio aéreo. A modo de sugerencia y con el propósito de facilitar visualmente las acciones que implican cada uno de estos aislamientos se sugiere colocar en la carpeta de enfermería una tarjeta pre-impresa que contenga especificadas dichas medidas. 3- Revisar en forma periódica las recomendaciones de cuidado de catéteres vasculares centrales, cuidado de pacientes en asistencia ventilatoria mecánica y manejo de pacientes sondados. El Comité debe de asegurar la existencia en cada unidad crítica de un manual de procedimientos que contenga dichas recomendaciones firmadas, selladas y fechadas incluyéndose al jefe del área involucrada a fin de dar marco legal y administrativo de la revisión y difusión de las mismas. El Comité como autoridad máxima debe de conservar en forma escrita no solo las mismas sino también la recepción y la constancia de su difusión en el departamento médico y de enfermería. Para ello se sugiere que se responsabilice individualmente al personal encargado de este procedimiento. 4- Evaluar la adherencia en el cumplimiento de las medidas sugeridas. Las publicaciones actuales demuestran que los errores médicos involucrados con mayor frecuencia en el desarrollo de las infecciones hospitalarias se asocian a violaciones en las medidas sugeridas para cada procedimiento. Se ha comprobado que medidas sencillas pueden incrementar la adherencia y a consecuencia pueden desencadenar un gran impacto. Dichas medidas se refieren a chequeos diarios de cumplimiento, educación continua, posibilidad de incluir sets de equipos o kits estandarizados de procedimientos de modo tal que se evite que el equipo médico decida que usar ya que el kit contendrá el algoritmo a seguir y todo el material necesario. 5- Relevar y analizar sistemáticamente en forma activa y permanente los datos procedentes de la ocurrencia de infección hospitalaria en las áreas cerradas con el propósito de mejorar los índices y alcanzar estándares. Un Programa minucioso en control de infecciones implica vigilancia activa y permanente. Para ello se deben de conocer los índices de infección intrahospitalaria en las unidades críticas con el propósito de establecer las medidas correspondientes en base a las mismas, analizando los datos y actuando a consecuencia. El programa debe de especificar en forma escrita dichas acciones y demostrar un ACTUAR DILIGENTE. La realización de las tasas de infección intrahospitalaria requiere de un personal entrenado que se ocupe en forma diaria de detectar cuántos pacientes se encuentran en la unidad, cuántos se encuentran con catéter venoso central, cuántos con asistencia respiratoria mecánica y cuántos con sonda urinaria. El registro diario de estos datos permitirá conocer los futuros denominadores que determinarán los días de uso de dispositivos y los días-paciente. El infectólogo con el jefe de unidad deberá de realizar vigilancia y educación del personal, como así también identificar los casos de infección intrahospitalaria, referidos especialmente a bacteremias asociadas a dispositivos, neumonías en pacientes con asistencia respiratoria mecánica, infecciones urinarias en pacientes sondados, para así analizar cada uno de ellos individualmente y en su conjunto con el propósito de actuar a consecuencia. Un Programa activo no es una mera información estadística de indicadores en forma estática sino que se refiere al accionar continuo que surge del análisis dinámico de los mismos. El programa implica: • Relevar y analizar sistemáticamente en forma activa y permanente los datos procedentes de la ocurrencia de infección hospitalaria en las áreas cerradas con el propósito de mejorar los índices y alcanzar estándares propuestos • Determinar las tasas endémicas de las infecciones intrahospitalarias como así también de otros eventos • Detectar incrementos en las frecuencias por encima del nivel endémico (brotes) de esa unidad y las acciones indicadas para su control para disminuir las infecciones prevenibles • Identificar los grupos de riesgo para cada tipo de evento • Informar y prevenir al personal de salud sobre los riesgos propios derivados del cuidado de pacientes. • Vigilar el uso racional de antimicrobianos. Es imprescindible discutir junto al equipo médico tratante los esquemas antibióticos que se utilizan en los pacientes de las áreas críticas. El uso indiscriminado de cefalosporinas de 3º generación, glicopéptidos y carbapenemes generan presión de selección de bacterias multrirresistentes y deben de ser utilizados con cautela. • Todas las acciones deben de ser remitidas en forma escrita al comité de infecciones. 6- Registro y Control de Infecciones del sitio quirúrgico. Se recomienda que el Programa contemple también el conocimiento de la cantidad y tipo de cirugías realizadas en la institución. Para ello es menester que un personal entrenado (habitualmente se refiere a una enfermera o nurse encargada de quirófano) se ocupe de este relevamiento en forma diaria. Para ello deberá de registrar en planillas confeccionadas para tal fin cada una de las cirugías que se realicen, las características de las mismas y el cirujano responsable. Todo el equipo médico-quirúrgico deberá de denunciar a infectolgía todo caso de infección del sitio quirúrgico detectado a fin de establecer las características del mismo, su terapéutica, establecer las tasas de infección, analizar los datos, y actuar a consecuencia. Se deberá de emitir un informe periódico con las tasas de infección y las medidas adoptadas. 7- La higiene hospitalaria. Manual de Procedimientos – Medidas -Educación del personal. El medio inanimado representa un rol fundamental en el desarrollo de las infecciones intrahospitalarias funcionando como nicho de virus y gérmenes multirresistentes que son potenciales agentes etiológicos en el desarrollo de las mismas. Es bien conocida la implicancia de las infecciones por gérmenes multirresistentes, sin embargo, se desestiman las infecciones virales cruzadas que se desencadenan en época invernal en áreas de asistencia pediátrica, las cuales pueden ser devastadoras en lactantes. El personal médico y paramédico debe ser entrenado y educado a fin de conocer que los microorganismos bacterianos pueden sobrevivir días y semanas en superficies. No deben de subestimarse en estas acciones a los agentes virales que también presentan tiempo de vida útil en superficies, así -por ejemplo- el virus sincicial respiratorio puede sobrevivir hasta 7 hs en superficies lisas y su diseminación puede ser devastadora en lactantes (22). Se debe enfatizar que la transferencia de gérmenes desde el medio ambiente al paciente se produce a través de las manos del personal, lo cual determina entonces la existencia de una Responsabilidad Subjetiva, concepto extremadamente importante frente a la existencia de una demanda judicial. La periodicidad de la higiene de cada área será responsabilidad de la institución, Responsabilidad Objetiva, acorde a las recomendaciones previamente indicadas por el Comité. No solo es la higiene hospitalaria, es decir, la responsabilidad objetiva la implicada en el riesgo sino que la falta de diligencia en el personal por la inadecuada adherencia a la higiene de manos, lo que determinará una responsabilidad subjetiva del equipo tratante. El número y tipo de gérmenes presentes en el medio hospitalario dependerá de varios factores tales como el número de personas, la humedad, la aireación, las superficies, la actividad que se realice, el tipo de limpieza y los agentes desinfectantes utilizados para tal fin deberán escogerse acorde al área, la superficie y las características de la población. El personal encargado para esta tarea debe ser adecuadamente entrenado y conocer la importancia en la ejecución de estas medidas. Las medidas adoptadas en cuanto a frecuencia de higiene por área de internación o asistencia, agentes utilizados, diluciones utilizadas, accionar frente a suciedad orgánica, limpieza de instrumental médico, deben estar escritas en lenguaje claro y conciso a modo de algoritmo a fin de facilitar su comprensión y lectura. El Comité conjuntamente con los responsables del área deberá vigilar periódicamente el cumplimiento de las recomendaciones de higiene en áreas críticas. El área quirúrgica debe de ser estrictamente vigilada en cuanto al cumplimiento de las normas de higiene. Cumplir los tiempos estándares de limpieza no es la única medida, es muy importante mantener el quirófano a una determinada temperatura ambiente, entre los 22 y los 25 grados centígrados, y con una humedad de entre el 45% y el 60%. Otro aspecto crucial para garantizar un ambiente lo más aséptico posible es que los profesionales que intervienen en la cirugía cumplan fielmente las normas de higiene personal. El programa de higiene hospitalaria se extenderá a las áreas de alimentación y lactario las cuales deben de ser vigiladas individualmente. Del mismo modo se debe velar por la revisión de normativas y cumplimiento de circuito de residuos hospitalarios. Procedimientos y Métodos en la Central de Esterilización. El Programa debe de contemplar la existencia de un responsable de esterilización quien deberá vigilar el cumplimiento adecuado de las normativas de cada procedimiento y velar por las condiciones de seguridad del lugar destinado para tal fin. Periódicamente el Comité deberá vigilar activamente el cumplimiento de las medidas. Para acceder a la versión completa de la Parte I ingresar a APM 37 Bibliografía (18) Barenholtz S.col Eliminating catheter-related bloodstream infections in the intensive care unit. Critical Care Medicine:2004 32(10)2014-2020 (19) Pronovost M.col An intervetion to decrease catheter related bloodstream infections in the ICU NEJM 2006:355-2725 (20) Snydman D. Prevention of Catheter and Intravascular Device-Related Infections: A Quality-of-Care Mandate for Institutions and Physicians.MMWR 2005 , 54:1013 (21) Recomendación Intersociedades Higiene de Manos www.sati.org.ar (22) Cozad A Desinfection and prevention of infections diseases AJIC 2003,31(4):243-254 |
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