La defensa del acto medico y la administración del riesgo. Mayo 2007

Por Dr. Rafael Acevedo, Abogado - Gerente Mutual Argentina Salud y Responsabilidad Profesional, y Dr. Juan Barbarelli, Médico Legista, Mutual Argentina Salud y Responsabilidad Profesional.



En marzo pasado La Mutual fue invitada a participar del Curso Anual de Capacitación en Gestión Integral de Calidad en Instituciones y Sistemas de Salud, organizado por la CAES -Cámara Argentina de Empresas de Salud- y la Universidad Maimónides. 

El evento se realizó en el auditórium de la sede central de la Federación de Asociaciones de Trabajadores de la Sanidad Argentina –FATSA-, y contó con la presencia de numerosos Directores Médicos y Administradores de clínicas y sanatorios de todo el país.

Las exposiciones sobre Responsabilidad Médica estuvieron a cargo de los Dres. Rafael Acevedo, Gerente, y Juan Barbarelli, Médico Responsable del Área Médica. 

Por su parte el Dr. Acevedo hizo un breve repaso de los presupuestos de la responsabilidad médica, como así también se refirió específicamente a la responsabilidad sanatorial y de los Directores Médicos. Finalmente dedicó la última parte de su exposición para brindar -lo que a su criterio- son algunas de las claves para una eficaz prevención y gestión del riesgo médico-legal, y asimismo hizo hincapié en qué pasos deben seguir las instituciones y médicos ante la recepción de una demanda. 

Las disertaciones se desarrollaron con una amplia participación de los alumnos del Curso, quienes formularon diversas preguntas de especial interés, tanto en su rol de médicos como de directivos de clínicas y sanatorios. 


EXPOSICIÓN A CARGO DEL Dr. RAFAEL ACEVEDO

Abogado - Gerente Mutual Argentina Salud y Responsabilidad Profesional.

Al momento de tratar los presupuestos de la responsabilidad, el Dr. Acevedo expuso ejemplos concretos para explicar cómo debe evaluarse la culpa médica, destacando que: “El juicio de apreciación debe ser in concreto, de acuerdo a las circunstancias de persona, tiempo y lugar a las que refiere el art. 512 de nuestro Código Civil. Y en tal sentido no puede soslayarse que el propio estado de salud del paciente, su inespecífica signosintomatología para arribar a un diagnóstico certero, su patología de base, la gravedad de la fractura sufrida, etc., son efectivamente circunstancias de persona que deben contemplarse al momento de juzgar al médico. Al mismo tiempo, los avances científicos, como así también situaciones de urgencia o emergencia médica, resultan -entre otros- factores de tiempo que deben analizarse al momento de valorar si hubo o no error. Y finalmente, los medios que el galeno tuvo a su alcance, la infraestructura prestacional del centro donde brindó su atención, muy diversa según se trate de una institución de alta complejidad o de un establecimiento de atención primaria, resultan ser circunstancias de lugar en las que debe repararse inexorablemente a la hora de ponderar el acto médico”. 
Seguidamente se refirió al incumplimiento del deber de información y a la historia clínica defectuosa, destacando que “cada vez con mayor frecuencia las demandas hacen especial hincapié en ello, y aunque tales incumplimientos muchas veces no resultan per se la causa de una responsabilidad médica, sí constituyen factores que desmejoran la posición del médico y ‘mal predisponen’ al perito y al juez al momento de valorar toda la atención prestada”. Desde su experiencia, el Dr. Acevedo desarrolló lo que dio en llamar como ‘los 15 errores de registración más comunes en las historias clínicas’, y explicó cómo debe otorgarse e instrumentarse correctamente lo que conocemos como el consentimiento informado, “acto que nunca puede limitarse a hacerle firmar al paciente un formulario pre impreso minutos antes de la cirugía”, indicó. 
Asimismo destacó especialmente el concepto de la relación de causalidad, concluyendo que: “He aquí donde deben ponerse los mayores argumentos y esfuerzos defensivos, pues muchas veces puede arribarse a la conclusión de que el obrar galénico fue en alguna medida imprudente, imperito o negligente, pero ello sin más no puede dar lugar a imponer una obligación de indemnizar el daño que acusa el paciente, pues en muchas ocasiones el mismo resulta total o parcialmente atribuible a hechos o conductas ajenas a las del médico. Sus floridos antecedentes de salud, el abandono de tratamiento, o el rechazo terapéutico eximen la responsabilidad del médico y la institución”. 
En la segunda parte de su exposición, el Dr. Acevedo desarrolló específicamente la responsabilidad de los Establecimientos Asistenciales, generalmente comprometida por la responsabilidad individual del médico, pero otras veces provocada por hechos o conductas directamente atribuibles a la institución. Haciendo un breve repaso por los principales precedentes jurisprudenciales, resaltó que “si bien resulta menos frecuente, en ciertas ocasiones la responsabilidad del médico no compromete a la clínica, y otras veces la responsabilidad sanatorial es directa y ajena al médico”, tras lo cual brindó ejemplos concretos de cada supuesto, concluyendo que “básicamente la clínica responde ya sea cuando comprometió asistencia médica y paramédica, y de la misma deviene el daño; o bien cuando el mismo se produce por su incumplimiento a las específicas obligaciones que tiene como organización asistencial, por caso, externaciones ‘provocadas’ sin prescripción del médico de cabecera, incumplimiento de normas de seguridad del paciente, demoras en los traslados a su cargo, ausencia de guardias activas o de personal de enfermería en salas generales, falta o fallas de la aparatología e insumos en general, etc.; o bien cuando el daño se origina por vicio o defecto de las cosas de que se sirve para su actividad prestacional”. Destacó como dato, que cada vez con mayor frecuencia los enfermeros son llamados a dar explicaciones de su obrar, “por ahora más en los juicios penales que civiles”.
Finalmente, y resaltando el concepto de que en general “el director médico es ajeno al acto médico”, puntualizó las principales obligaciones del Director, a resultas de las cuales puede comprometerse directamente su responsabilidad, siendo este un capítulo de la charla que motivó muchas preguntas de la concurrencia, dado que buena parte de la misma esta precisamente integrada por directores de clínicas y sanatorios. “La crisis por la que atraviesa el sector de la salud impacta también en este punto, y de allí que cada vez con mayor frecuencia nos enfrentamos a reclamos contra directores, basados en una negativa de atención médica, en inadecuados tiempos de internación o de uso de quirófano, en la falta de provisión de drogas e insumos que los internados requieren, en incumplimiento de normas básicas de seguridad del paciente, a lo que se suma que algunos veces los directores no cumplen adecuadamente su obligación de supervisar diagnósticos y tratamientos”, concluyó.
En la tercera y última parte de su exposición, bajo la premisa de que “buena medicina no es igual a buena administración del riesgo”, pasó revista a las principales medidas que una institución puede poner en funcionamiento para prevenir el riesgo, destacando que: “Desde el campo de la administración del riesgo, decimos que la buena praxis empieza por una correcta historia clínica y una adecuada relación médico paciente”, tras lo cual agrego que, “igualmente y dado el carácter inductivo, no exacto, de la medicina, los eventos adversos se producen, y allí de lo que se trata es de implementar medidas que permitan minimizar su impacto. Prevención y gestión del riesgo son entonces dos objetivos en los que debe trabajarse sistemáticamente, teniendo en claro también, cuáles son asimismo los factores exógenos que muchas veces precipitan el conflicto en la relación médico-paciente. En definitiva, debe ustedes implementar los mecanismos necesarios para que el conjunto de la institución, conozca sus riesgos, cumpla determinados estándares, e instaure procedimientos en el ejercicio de su actividad médico asistencial, de forma tal de prevenir eventos adversos, y minimizar sus consecuencias cuando éstos inexorablemente se producen”, sentenció. Tras lo cual agregó: “Cuando pese a ello la demanda les llega, es mucho también lo que los médicos e institución involucradas pueden hacer para posibilitar la mejor defensa, tanto en lo referente al diseño de la estrategia defensiva, y los aspectos médico legales que la contestación de la demanda involucra, como en torno al ofrecimiento de la diversa prueba que pretendamos incorporar al proceso para acreditar la ausencia de responsabilidad. En definitiva, una eficaz atención del reclamo por mala praxis médica supone una labor interdisciplinaria de médicos (legistas y de la especialidad comprometida) y abogados especialistas en responsabilidad médica, ya que la defensa tiene un marcado carácter técnico, y la negociación del conflicto también”. 
Acevedo culminó advirtiendo: “En la mayoría de los pleitos por mala praxis estamos ante más de un demandado por un mismo acto médico, lo que supone redoblar esfuerzos para lograr unificar criterios, y plasmar así una defensa homogénea, lo cual resulta mayormente dificultoso cuando la dirección del proceso está en cabeza de distintas aseguradoras, aún cuando no haya diferencia de intereses entre los co demandados”.


EXPOSICIÓN A CARGO DEL Dr. JUAN BARBARELLI

Responsable Área Médica, La Mutual.

En el segundo bloque de la charla, el Dr. Barbarelli abordó desde la óptica de la medicina legal distintos aspectos que hacen a la prevención del riesgo. Entre los más destacables podemos nombrar: la relación médico-paciente y la relación médico-enfermero; el uso del consentimiento informado; el correcto registro de las historias clínicas de consultorio, internación y libro de guardia; las infecciones intrahospitalarias, y diferentes factores asistenciales y no asistenciales que, de no prevenirse, propician el terreno para la generación de reclamos.
En lo que respecta a los enfermeros, Barbarelli resaltó la importancia de su rol ya que son ellos quienes establecen múltiples vínculos, porque no sólo mantienen una relación estrecha con el paciente, sino también con sus familiares, con el médico y con los demás enfermeros; más aún cuando entre ellos existen diferentes niveles de jerarquización. Y además cumplen una función de intermediarios entre el médico y el paciente. Por ello destacó que una de las formas de minimizar los riesgos que pueden generar los eventos adversos “es que los enfermeros los detecten e informen -al supervisor de enfermería y al responsable del área de la prevención del riesgo de praxis-; registren lo ocurrido en la historia clínica e inmediatamente llamen al médico que esté a cargo del paciente. Sabemos que para que se cumplan estos pasos, es clave que se fortalezca la relación médico-enfermero que muchas veces no es buena”.
Al referirse al registro de las historias clínicas, luego de hacer un detallado recorrido sobre qué información deben contener las historias clínicas de internación y las de consultorio externo, hizo un repaso sobre el libro de guardia, documento que muchas veces es subestimado por los profesionales, y sostuvo: “En cada atención por guardia se deberán registrar siempre los datos completos del paciente, motivo de consulta, examen físico, estudios y diagnósticos, tratamiento, destino del paciente y eventual rechazo a quedar internado”, y agregó: “A fin de poder dar efectivo cumplimiento a la necesidad de efectuar los registros básicos de cada atención en guardia sugerimos no trabajar con libros en los que se cuente con un par de renglones para registrar cada atención, sino con un formato que permita poder consignar en forma clara y completa todos los datos, sin necesidad de agregar hojas al libro”.
Sobre las infecciones intrahopitalarias recalcó la importancia que tiene que cuando una institución enfrenta un juicio en el que se reprocha una infección de estas características “se pueda demostrar y aportar como prueba las distintas normas de prevención de infecciones. Los controles y registros de su cumplimiento. La verificación de que no se hayan infectado las cirugías realizadas ese día, en ese mismo quirófano. La debida realización de higiene y desinfección periódica de las instalaciones (es conveniente tener siempre a mano los certificados de desinfección del quirófano)”. También fomentó la importancia de crear Comités de infecciones “con protocolos, que se cumplan y registren”.
Por último, el Dr. Barbarelli se refirió a distintos factores de riesgo asistenciales y no asistenciales muchas veces previsibles cuya precoz detección minimiza el riesgo de sufrir un reclamo por responsabilidad profesional.
En primer lugar sostuvo que erradicar los juicios por praxis médica es un objetivo inalcanzable ya que hay muchos factores de riesgo no asistenciales muy difíciles de controlar y de modificar. Y aclaró que sólo se puede ejercer sobre ellos presión para intentar mejorarlos a largo plazo. Sin embargo sostuvo que hay factores de riesgo ‘asistenciales’ y otros ‘no asistenciales’ sobre los que sí se puede actuar. 
Según Barbarelli, entre los factores de tipo no asistencial/administrativo que se pueden modificar encontramos: “Falta de mantenimiento de equipos y de instrumental. Error en la administración de medicamentos. Lesiones o perjuicios por una vigilancia inadecuada: quemadura por plancha de electrobisturí, caída de la cama, violación del secreto profesional. Alta prematura de pacientes para que haya un mayor ‘giro de camas’. Negar el ingreso de pacientes al establecimiento asistencial sin un motivo que lo justifique. Extravío de historias clínicas, mal archivadas, entregadas sin ser registradas, etc. Errores en la entrega de historias clínicas: ya sea a la obra social para su facturación, o al paciente o a algún representante del mismo sin registrar el hecho ni el día. Entrega de originales sin guardar una copia, y entrega de la documentación a personas que no se tiene la obligación de hacerlo (familiares –hermanos-, un abogado sin el poder del paciente, etc.). Quejas de pacientes que no son evacuadas por el establecimiento asistencial, etc.”. 
A su vez hizo especial hincapié en aquellos factores de tipo asistencial sobre los que se sí puede trabajar, entre los que mencionó: “No practicar la especialidad fuera de los límites de la competencia. Ofrecer alternativas frente a una patología que presente el paciente y no forzar indicación alguna. No garantizar el buen resultado de un procedimiento, violando el deber de informar debidamente. No realizar un tratamiento diferente al consignado en la documentación médica. No criticar el trabajo realizado por otros colegas. Jamás abandonar al paciente una vez que ha iniciado el tratamiento, y registrar el abandono de tratamiento del paciente. No dejar nunca de pedir una segunda opinión médica ante casos complicados, o diagnósticos inciertos: al médico le cuesta pedir ayuda si la complicación supera sus conocimientos científicos porque lo consideran un descrédito, cuando en realidad solicitar una segunda opinión médica de un profesional de alto nivel académico es un acto diligente y es una herramienta a la hora de tomar decisiones”. 
Finalizando su exposición, Barbarelli concluyó: “Las técnicas de prevención médico-legales están orientadas a detectar las situaciones riesgosas que provocan litigios. También se ocupan de lograr la aplicación de conductas proactivas que permitan reducir el riesgo de reclamos judiciales. Cada vez son más las clínicas que comprenden la importancia de controlar bien la documentación, de fijar normativas, protocolos diagnósticos, etc. Los médicos estamos muy expuestos, pero los pacientes no se dan cuenta el daño que le provoca una demanda a un profesional, tanto en lo moral como en su autoestima. Y en definitiva también se perjudican los mismos pacientes ya que hacemos una medicina defensiva, en donde solicitamos estudios sin sentido y actuamos con cierto temor”.